La cefalea postpunción dural es una de las complicaciones que pueden aparecen tras perforar la duramadre cuando realizamos una técnica de anestesia espinal o cuando puncionamos de manera accidental la duramadre durante el acto de una anestesia epidural.
Además existen otras causas que son menos frecuentes por las que puede aparecer, como son la punción lumbar diagnóstica, colocación de un drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR), la implantación de dispositivos intratecales, estudios radiológicos como es la mielografía o la instauración de quimioterapia intratecal.
A pesar de que es infrecuente, ésta puede aparecer inmediatamente, alrededor de un 70% de los casos se inicia en las primeras 48 horas y cerca del 99-100% dentro de los 3 primeros días tras la realización del procedimiento. Sería más raro que apareciese entre los días 5-15.
Cuando sospechamos de una posible complicación intracraneal o intramedular debemos solicitar de inmediato una prueba de imagen como la RMN, que sería de elección en estos casos.
¿Cómo se produce?
Si bien es cierto no se conoce con precisión su fisiopatología. Una pérdida de LCR nos origina una reducción de volumen y presión subaracnoidea, de manera que se produce una vasodilatación cerebral compensatoria, generando una tracción caudal de los vasos sanguíneos cerebrales, senos venosos y estructuras de soporte que contienen terminaciones nerviosas sensitivas.
¿En qué otras patologías podríamos pensar, para establecer un diagnóstico diferencial?
Podría venirnos a la mente una migraña que no cedería con el decúbito, una meningitis que se acompañaría de rigidez de nuca y pirexia, trombosis del seno cortical donde la cefalea se asociaría a otros síntomas neurológicos y no tiene relación con la postura, un posible hematoma subdural que se acompañaría de inicio brusco, asociada a nauseas, vómitos, fotofobia, convulsiones y alteraciones motoras o sensitivas, o incluso también podríamos pensar en un posible neumoencéfalo en relación con la técnica de la epidural cuando localizamos el espacio con aire, donde deberíamos mantener una actitud expectante con el tratamiento y proporcionar oxígeno al 100% pudiendo resultar beneficioso ya que aceleraría la reabsorción de aire intratecal.
¿Cuál sería el tratamiento de una cefalea postpunción?
Procedimientos no invasivos:
• Reposo en cama: aunque no existe evidencia, se sugiere el decúbito prono pese a que no resulta una posición confortable en el período postparto.
• Hidratación: se recomienda mantener un balance hídrico normal.
• Faja abdominal: actuaría aumentando la presión de las venas epidurales, ésta se debería colocar inmediatamente después del parto y mantenerla hasta el alta hospitalaria, aunque es de difícil tolerancia.
• Analgésicos: paracetamol, aines y opioides pueden mejorar los síntomas y aliviar el dolor.
• Cafeína: genera vasoconstricción cerebral. Se ha demostrado una disminución transitoria del flujo sanguíneo cerebral. Si transcurridas 48 horas la cefalea no ha cedido y es de moderada a intensa, se recomiendan 300 mg vía oral cada 12-24 horas o 500 mg vía oral cada 24 horas.
• Corticoides: se recomienda una dosis de carga de 200 mg intravenosos de hidrocortisona, seguida de tres dosis de 100 mg cada 8 horas durante dos días. El objetivo de esto es frenar la respuesta inflamatoria tras la tracción meníngea. No se debería usar en casos de hipertensión, diabetes o úlcera.
Procedimientos invasivos:
• Parche hemático epidural: se indica cuando se produce una cefalea pospunción intensa que no mejora con la medicación habitual e impide una actividad normal. Su efectividad se ha visto que se acerca al 80%. No se recomienda en cefaleas de inicio inferior a 24 horas, su efectividad aumenta si se aplica a las 48-72 horas de la punción. No existe evidencia para recomendar esperar 4-5 días, aunque debido a que las mayoría de las cefaleas evolucionan favorablemente, se recomienda esperar antes de iniciar el parche hemático.
¿En qué consiste este parche hemático?
Se administra un volumen de sangre de la paciente, unos 15-20 ml, en el espacio epidural, con el objetivo de formar un coágulo que se adhiera a la duramadre y tape el orificio. También de esta manera se consigue un incremento de la presión de LCR, reduciendo de esta manera la tracción de las estructuras sensitivas cerebrales.
• Además de esta técnica existirían otras alternativas cuyo objetivo sería el mismo, aumentar la presión en el espacio epidural y disminuir la salida de LCR a través del orificio dural, como podrían ser: parche epidural salino, parche dextrano/gelatina, u otros tratamientos sin eficacia terapeútica demostrada: Fentanilo intratecal, morfina epidural o parche epidural con pegamento biológico de fibrina.
• Como última alternativa estaría la cirugía en aquellos casos en los que persiste la fuga y no hay ninguna respuesta al tratamiento.