La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva, caracterizada por la elevación de la glucosa en sangre (glucemia), que se acompaña de complicaciones a corto plazo: las que tienen relación con la elevación o descenso excesivos de la glucemia y complicaciones a largo plazo: por afectación de pequeños vasos sanguíneos (en retina, riñón y nervios periféricos) así como de los grandes vasos, acelerando el proceso de ateroesclerosis, aspecto en el que también contribuye de forma notable la asociación frecuente de este tipo de diabetes con alteraciones de colesterol y otros lípidos, elevación de la tensión arterial, tabaquismo, etc.; con la demostración evidente de que para prevenir las complicaciones se consigue una mayor eficacia, no sólo controlando los niveles de glucemia, sino también corrigiendo estos factores de riesgo asociados.
Durante los últimos 20 a 30 años se ha realizado un esfuerzo investigador muy importante, para intentar definir qué grado de control de la glucemia era el óptimo para evitar o atrasar lo más posible la aparición de complicaciones crónicas, así como el tipo de tratamiento más indicado, ya que disponemos de la herramienta adecuada, la hemoglobina glicosilada: porcentaje de la hemoglobina de los glóbulos rojos que se une a la glucosa en sangre y cuya determinación nos permite conocer el grado de control del paciente en los 2 a 3 últimos meses. Como era esperable se ha demostrado que no todos los pacientes son iguales y que es muy importante individualizar el objetivo de control y el tratamiento, según las características de cada paciente; pero que en general debe intentarse un control lo más bajo posible durante los primeros años de evolución de la diabetes, objetivo relativamente sencillo por la seguridad de los tratamientos que podemos utilizar en esta fase y, sin embargo, con posterioridad se debe individualizar el control, siendo el objetivo lo más bajo posible, pero con seguridad, evitando descensos excesivos de la glucemia (hipoglucemias), combinaciones de tratamientos de riesgo, etc., sobre todo en pacientes mayores y con otras enfermedades asociadas, que conllevan una peor adaptación a estos riesgos, ya que no se ha demostrado que en estos casos y si ya han aparecido complicaciones, un control excesivamente bajo consiga mejores resultados.
La Diabetes tipo 2 hemos comentado que es una enfermedad progresiva; se inicia por una resistencia progresiva al efecto de la insulina, condicionada por la genética, falta de ejercicio, obesidad, etc., por lo que el páncreas cada vez tiene que fabricar una mayor cantidad de insulina para conseguir mantener la glucemia normal. Esta capacidad de adaptación del páncreas se va perdiendo progresivamente, hasta que llega un momento que prácticamente no puede sintetizar insulina y entonces este tipo de diabetes se parece mucho a la insulin-dependiente, en la que el evento primario es la destrucción inflamatoria de las células beta del páncreas, que sintetizan insulina.
Modificar el estilo de vida, evitar el sedentarismo y llevar una dieta equilibrada e individualizada
La evolución progresiva de la Diabetes tipo 2 va a complicar su tratamiento, ya que periódicamente habrá que adaptar la dosis y número de medicamentos a utilizar, para conseguir un buen control. Nos puede servir el símil de la escalera para comprender la progresividad del tratamiento, que tendremos que subir peldaño a peldaño, con una barandilla que nos permitirá afianzarnos más tiempo en cada escalón y subir más seguros. Esta barandilla no es otra que la modificación del estilo de vida, evitando el sedentarismo y llevando a cabo una dieta equilibrada e individualizada a las características de cada paciente. Ya antes del diagnóstico de la diabetes, la dieta y el ejercicio han demostrado que previenen o retrasan la aparición de diabetes de forma más eficaz que los medicamentos ensayados, consiguiendo retrasar la elevación de la glucemia hasta en 12 años. Estas medidas mejoran la resistencia al efecto de la insulina y secundariamente mejoran la capacidad de secreción del páncreas.
Tras el diagnóstico de la diabetes hay un claro consenso para comenzar con Metformina, medicamento sobre el que se tiene una amplia experiencia, con claras ventajas, ya que en monoterapia no provoca hipoglucemias, tiene una potencia similar a los fármacos considerados potentes y provoca menos aumento de peso que los otros fármacos clásicos en el tratamiento de la diabetes. No puede utilizarse en pacientes con insuficiencia renal, hepática o cardiaca severa y algunos pacientes no la toleran bien desde el punto de vista digestivo.
Tras unos años, el tratamiento con Metformina no es suficiente para controlar la glucemia y es necesario asociar un segundo fármaco. Clásicamente se asociaban Sulfonilureas, las consideradas clásicas: Glibenclamida, Glipizida o Glisentida; y las más modernas: Glimepiride y Glicazida de liberación prolongada, que pueden administrarse en una toma diaria. Estos fármacos ya provocan un claro aumento de peso así como hipoglucemias, con el inconveniente de que su periodo de eficacia útil no es muy prolongado y es necesario subir otro peldaño. Tampoco se pueden utilizar en pacientes con insuficiencia renal, para lo que se utiliza otra familia de fármacos con una vida media más corta, las Meglitinas, fundamentalmente la Repaglinida, con características de actuación parecidas, si bien su vida media más corta permite tomarla sólo cuando el paciente va a comer y por lo tanto son más seguras en pacientes con vida irregular. Otra posible ventaja es la posibilidad de que en pacientes ancianos provoquen menos hipoglucemias. Si el paciente tiene una importante resistencia insulínica, para cuyo control no es suficiente la Metfomrina, se puede asociar en este escalón otro tipo de fármacos, que actúan fundamentalmente sobre la resistencia insulínica: las Glitazonas: Rosiglitazona y Pioglitazona. Comparten con las sulfonilureas: el incremento de peso, pero más a expensas de la grasa subcutánea, metabólicamente menos dañina que la visceral. También han demostrado que enlentecen el deterioro de las células productoras de insulina, pero todavía se están investigando algunos aspectos de su seguridad a largo plazo, por lo que debe individualizarse su utilización.
Nuevos fármacos
Recientemente se han investigado unos nuevos fármacos, para este segundo peldaño de la escalera, basados en el funcionamiento normal del páncreas después de una comida. A nivel intestinal se producen unas hormonas que estimulan la producción de insulina y el frenado del glucagón (hormona contraria a la insulina), de acuerdo a los niveles de glucemia pancrática: las Incretinas. Desde el punto de vista farmacológico se puede inhibir la enzima que metaboliza estas hormonas, aumentando su vida media: Sitagliptina, Vildagliptina o Saxagliptina; o pueden inyectarse análogos de estas hormonas, con más potencia y vida media más prolongada: Exenatide o Liraglutide. Las primeras se toman por vía oral, no provocan prácticamente hipoglucemias, en asociación con Metformina, y no inducen aumento de peso. Los preparados inyectables, además consiguen importantes pérdidas de peso. Todo ello supone un avance importante en el tratamiento de este tipo de diabetes, pero además se espera que retrasen el deterioro de las células productoras de insulina, pendiente de demostrar. En la actualidad queda pendiente de confirmar su seguridad y eficacia a largo plazo, suponiendo un incremento importante de los costes del tratamiento de la diabetes.
Una vez que no conseguimos un buen control, tendremos que subir un peldaño y asociar una dosis de insulina basal al tratamiento que venía haciendo el paciente, con lo que se suele conseguir un periodo variable de buen control; pero se debe tener en cuenta que en unos 3 años más del 70% de los pacientes tendrán que subir al escalón superior.
El último escalón está basado en pautar 2 a 3 dosis de insulinas premezcladas (lenta y rápida), antes de las comidas o mantener la insulina basal del escalón anterior y asociar insulina de acción rápida antes de cada comida, manteniendo únicamente la Metformina, ya que parece conseguir un mejor control y menor ganancia de peso, en esta fase. Las dos pautas de insulina requieren un entrenamiento adecuado del paciente y completar la educación diabetológica, parte de la barandilla, que junto a dieta y ejercicio, acompañarán permanentemente los distintos peldaños del tratamiento.