Introducción:Dr. Luis Apesteguía Ciriza. Radiólogo. Unidad de Patología Mamaria B. Complejo Hospitalario de Navarra.En el presente número tratamos las técnicas de tratamiento quirúrgico reconstructivo y la cirugía oncoplástica, realizados por médicos especialistas en Cirugía Plástica y orientados a restablecer la forma original e incluso mejorar si es posible la estética de la mama, afectada primero por el tumor maligno y luego por el tratamiento quirúrgico local. A pesar de que la tendencia es cada vez mayor hacia la indicación de tratamientos conservadores, con extirpación de volúmenes mamarios tan pequeños como sea posible, lo cierto es que con bastante frecuencia se requiere una extirpación completa de la glándula mamaria para conseguir un adecuado tratamiento local. Ello se debe a que a veces, la relación entre el tamaño del tumor y el tamaño de la mama no permite un tratamiento conservador con buen resultado cosmético y también al hecho de que, en ocasiones, los cánceres de mama tienen dos o más focos diferentes, separados entre sí. Como veremos en los artículos que componen esta entrega, las técnicas de reconstrucción post-mastectomía pueden emplearse también ocasionalmente después de tratamientos conservadores (no solamente mutilantes) e incluyen técnicas quirúrgicas muy variadas, desde la inclusión de implantes de silicona a la remodelación con tejidos procedentes de otras regiones anatómicas de la propia paciente. Las técnicas quirúrgicas que se exponen en este número son de gran importancia para lograr una adecuada recuperación de la imagen corporal y del bienestar físico y psicológico de la mujer afectada por cáncer de mama y constituyen el complemento indispensable al tratamiento quirúrgico curativo. |
El cáncer de mama constituye actualmente uno de los problemas de salud más importantes en la mujer, tanto por su frecuencia como por su relevancia. De hecho, en las últimas décadas se han invertido grandes esfuerzos y recursos en la investigación, diagnóstico, tratamiento y, sobre todo, en la concienciación social de cara a conseguir una detección cada vez más precoz, mayores tasas de curación y menor impacto global sobre las pacientes.
Navarra es buen ejemplo de esto, con un programa de diagnóstico precoz pionero y que se ha demostrado de gran éxito a lo largo de los años. Pero las repercusiones del cáncer de mama van más allá de la mera y lógica afectación de la perspectiva vital, sobre todo teniendo en cuenta que los resultados en la curación y supervivencia son cada vez mejores; además de esto, la mama implica un elemento fundamental en la imagen corporal de la mujer, que define en gran medida la feminidad y cuya influencia se extiende desde el ámbito social hasta parcelas más íntimas y personales. Sin duda, la reconstrucción de la mama tras la cirugía del cáncer puede mejorar radicalmente la imagen corporal de la mujer, su sensación de “restauración de la integridad corporal perdida”, su autoconfianza y, en general, su calidad de vida. Y es aquí donde entra en juego la Cirugía Plástica, Estética y Reparadora.
Por desgracia, con frecuencia comprobamos cómo sobre la reconstrucción mamaria circulan diversos mitos, teorías o incluso dogmas, que no son a menudo sino opiniones puntuales o leyendas urbanas, sin respaldo científico o consenso. La causa de esto seguramente podríamos encontrarla en la falta de información correcta o incluso en el desconocimiento sobre las distintas posibilidades de reconstrucción o reparación que la cirugía plástica puede aportar para cada caso concreto de cada paciente, con sus circunstancias particulares. Por eso, y antes de pasar a comentar con más detalle otros aspectos del tema, resulta fundamental -y de justicia- dejar una idea clara: “la reconstrucción mamaria es una parte indiscutible del tratamiento integral del cáncer de mama”; siempre se puede reconstruir una mama, aunque la decisión de la técnica a emplear o del momento en el que acometerla deben ser establecidas para cada paciente individual y concreta, en base a las circunstancias particulares de su enfermedad, a su configuración corporal y anatomía, su salud y estilo de vida y, cómo no, a su elección personal (decisión informada y expectativas).
Reconstrucción inmediata o diferida
Hay dos cuestiones básicas a considerar ante una reconstrucción mamaria: en primer lugar, el momento para realizarla -inmediata o diferida respecto a la cirugía oncológica-; en segundo, el tipo de técnica reconstructiva -implantes o tejidos propios-. Aunque cada caso debe ser evaluado individualmente, en general, el mejor momento para llevar a cabo la reconstrucción de la mama -o, al menos, de iniciarla- es el mismo de la cirugía de extirpación del tumor, ya sea ésta completa (mastectomía) o parcial (tumorectomía), y esto, con independencia de la técnica que se utilice.
Acometer la reconstrucción de forma inmediata permite una recuperación de la imagen corporal más rápida, con menor convalecencia global, bajas social y laboral más cortas, y menor impacto psicológico para la mujer. Además, desde el punto de vista sanitario, es un hecho comprobado que permite una mayor optimización de los recursos humanos y materiales, con una reducción global de los costos de la asistencia.
Por el contrario, la reconstrucción diferida conlleva un proceso globalmente más largo, con mayor “sensación de enfermedad”, más prolongada distorsión de la imagen corporal y, en general, mayor impacto psicológico para la paciente. Además, los costos globales del proceso terapéutico y reconstructivo son claramente mayores, y no sólo en términos económicos, sino también de oportunidad y disponibilidad de medios (quirófanos, listas de espera, camas y demás recursos materiales). Cierto es que la reconstrucción inmediata requiere de una mayor flexibilidad y coordinación entre los distintos equipos implicados en el tratamiento -cirujanos generales, ginecólogos, cirujanos plásticos, coordinadores de quirófano, etc.- pero sus beneficios son innegables. La cirugía plástica es, por naturaleza, una especialidad volcada a la colaboración con otras ramas de la Medicina, de modo que “disponibilidad y versatilidad” son rasgos que definen al plástico. Pero por desgracia, no todos los responsables de la gestión sanitaria tienen claro el papel que la cirugía plástica tiene como parte integral del tratamiento del cáncer de mama, lo que puede aportar a la calidad de vida de las pacientes y los beneficios globales para el sistema.
Por eso -y más allá de la dedicación y el buen hacer de cuantos profesionales han de tratar a diario con el cáncer de mama-, con frecuencia encontramos pacientes a las que, bien no se les ha planteado la reconstrucción de la mama – por falta de información o de recursos- o bien se les ha aplicado una opción limitada, generalmente de baja complejidad, sin considerar todas las alternativas posibles y decidir cuál de ellas pudiera ser la idónea para cada caso concreto.
“Siempre” se puede reconstruir una mama
Afortunadamente, esto no ocurre en Navarra, donde la Cirugía Plástica está plenamente integrada en los protocolos de tratamiento del cáncer de mama, pudiendo ofrecer a las pacientes todo el abanico de distintas técnicas reconstructivas, desde las más clásicas o simples basadas en la utilización de expansores e implantes mamarios hasta las más modernas y técnicamente más complejas mediante el transporte de tejidos de una parte a otra del cuerpo (colgajos), utilizando a veces para este fin la microcirugía reparadora. Además, hay que considerar siempre la posibilidad de tratamiento complementario en la mama sana, mediante reducción, elevación o incluso aumento, con el objetivo de posibilitar la mayor simetría, e incluso la reconstrucción del complejo areola-pezón perdido.
Así pues, desmontemos un mito: “siempre” se puede reconstruir una mama, aunque la decisión del “momento” (inmediata o diferida) y de la técnica a utilizar (implantes o tejidos propios) ha de establecerse individualmente para “cada paciente”, a través de un trabajo en equipo consensuado y coordinado. El tratamiento del cáncer de mama debe incluir la reconstrucción de la misma o, al menos, el planteamiento de la posibilidad reconstructiva a la paciente para que pueda participar de la decisión de manera informada. Las motivaciones para someterse a una reconstrucción son variadas: el daño en la imagen corporal, la sensación de verse incompleta o menos femenina, las limitaciones e incomodidades que supone el uso de prótesis externas, la necesidad íntima de sentirse mejor e incluso la ilusión en cerrar un capítulo duro, negativo, y de plantearse un nuevo comienzo en la vida. Toda intervención sobre la mama implica un gesto plástico, de modo que la reconstrucción mamaria es una opción que, a día de hoy, debe ser irrenunciable para cualquier mujer que sufra un cáncer de mama.