El reservorio venoso subcutáneo es un dispositivo implantable para acceso venoso permanente y de larga duración. Se trata de un dispositivo metálico de pequeño tamaño que consta de una cámara de titanio con superficie de silicona (adaptada para la punción) conectado a un catéter tunelizado que va por debajo de la piel hasta una vena central de gran calibre (subclavia o yugular).
Está indicado en pacientes con un mal acceso periférico, para tratamientos tipo quimioterapia e inmunoterapia, transfusión de hemoderivados, administración de medicación, infusión de nutrición y extracción sanguínea.
Se coloca en quirófano de forma ambulatoria con anestesia local y control radiológico. Al paciente se le entrega una tarjeta individual con las características del reservorio (marca, número, modelo, fecha de mantenimiento…).
Cuidados tras su inserción
Entre los cuidados tras su inserción destacan su uso a partir de las 48h, aunque si es preciso puede usarse inmediatamente. Se debe revisar la herida quirúrgica a las 48-72 horas y la retirada de los puntos ha de hacerse a los 8 días. Si a los 20 días los puntos reabsorbibles no se han caído, retirarlos. Evitar realizar esfuerzos físicos importantes durante 10 días y no coger pesos en ese brazo. Si se está usando el dispositivo, no ducharse. Y el paciente acudirá a urgencias si presenta signos de alarma.
Material necesario para la punción del reservorio
- Un paño estéril.
- Guantes estériles.
- Gasas estériles.
- Antiséptico: clorhexidina alcohólica.
- Agujas especiales tipo Gripper (rectas, curvas con o sin alargadera).
- Suero Fisiológico 50ml.
- Dos jeringas de 10 ml (para evitar colapsar el sistema).
- Dos agujas para cargar.
- Heparina sódica de 20UI/ml (Fibrilin).
- Apósito estéril para vías centrales.
- Válvula antirreflujo tipo luer lock.
- Vacutainer y tubos de extracción.
Técnica de punción
- Valorar el estado de la piel (que no exista rubor, edema, ulceración o supuración)
- Higiene de manos, colocarse los guantes y mascarilla quirúrgica.
- Localizar la membrana de la cámara del reservorio visualmente o por palpación.
- Desinfección de la zona de punción con antiséptico desde el centro hacia afuera.
- Preparación del campo estéril y del material a utilizar.
- Lavado de manos con agua y jabón antiséptico, o desinfección con solución hidroalcohólica.
- Colocarse los guantes estériles.
- Cargar las jeringas de 10 ml, una con SF y la otra con Heparina Sódica.
- Colocar la válvula antirreflujo en el sistema de punción, purgar la aguja del Port-a-cath con la jeringa de SF y clampar ambas pinzas del catéter.
- Localizar la membrana de acceso mediante la palpación con la mano NO DOMINANTE, y fijar la cámara del reservorio con dos dedos (pulgar e índice). Buscar el punto central, no pinchar siempre en el mismo punto de la piel, para ello tirar un poco de ella y extenderla.
- Con la mano DOMINANTE sujetar la aguja por las pestañas.
- Indicar al paciente que inspire profundamente e introducir la aguja (con el bisel hacia abajo) de forma perpendicular. Avanzar con la aguja hasta notar un tope metálico.
- Desclampar el sistema y aspirar 5-7 ml para retirar la heparina del sellado previo (se comprueba la permeabilidad con la jeringa de 10ml cargada con SF).
- Fijar el sistema con el apósito transparente.
Si se desea extraer sangre, tras la punción del reservorio:
- Extraer 5 ml de sangre con la jeringa de 10ml cargada con SF y desechar.
- Colocar la campana del vacutainer y sacar las muestras.
- Al finalizar, lavar con 5-10 ml de SF con la técnica de presión positiva y push-stop-push.
Mantenimiento del reservorio
Ha de realizarse un mantenimiento del reservorio cada 10-12 semanas que consiste en la punción y sellado del reservorio. Tras la punción del mismo como hemos indicado anteriormente y una vez comprobado que refluye la sangre, se ha de proceder al sellado del reservorio de la siguiente manera:
- Una vez que comprobamos que refluye la sangre, lavar con la jeringa de 10ml con SF mediante la técnica de presión positiva y push-stop-push. Clampar el equipo.
- Introducir la heparina sódica con la jeringa de 10ml realizando la técnica de lavado push-stop-push y técnica de presión positiva.
Y a continuación se procede a la retirada del gripper:
- Con la mano NO DOMINANTE sujetar el reservorio y la piel, y colocar un dedo de la mano DOMINANTE sobre el brazo de seguridad de la aguja gripper.
- Deslizar el brazo de seguridad en línea recta hacia arriba y hacia atrás hasta escuchar un “click”. Así la aguja de seguridad queda en posición de bloqueo.
- Limpiar con una gasa con antiséptico el punto de punción.
- Cubrir el punto con un apósito estéril y mantener 24 horas.
Técnicas utilizadas para el manejo del reservorio
- Técnica de lavado push-stop-push: técnica de lavado intraluminal que consiste en instilar SF a emboladas (10ml) haciendo pequeñas pausas (más o menos cada ml) para generar turbulencias y garantizar la limpieza de las paredes, evitando el depósito en la luz del catéter para prevenir la obstrucción.
- Técnica de presión positiva: clampar el sistema durante la inyección del último mililitro.
La complicación que nos podemos encontrar de forma predominante durante el manejo del reservorio es la obstrucción, que puede ser parcial o total.
- Obstrucción parcial: se puede infundir pero no sale sangre.
- Pedir al paciente que realice maniobras para aumentar la presión torácica: toser o respirar profundamente.
- Irrigar con suero salino heparinizado sin forzar y aspirar para crear vacío, utilizando la técnica de presión negativa.
- Obstrucción total: no es posible infundir líquidos ni extraer sangre. Se manifiesta como resistencia a aspirar y/o empujar el émbolo de la jeringa.
- Cambiar de posición al paciente, acostado con los pies elevados y girar la cabeza al lado contrario y elevar el miembro homolateral.
- Realizar maniobras de Valsalva.
- Se intentará desobstruir mediante fibrinolíticos, previa prescripción facultativa.
Otras complicaciones derivadas de su uso pueden ser infección (no pinchar ni manipular el reservorio), trombosis, extravasación de soluciones, rotura y embolismo del catéter, migración o dislocación del mismo, necrosis de la piel circundante al reservorio o rotación del portal.
AUTORAS :
Isabel Viñuales Laviña, Lucía Orduna del Amo, Ana Lorés Puértolas, Laura Larramona Escario, Rebeca Marban Fernández. Enfermeras del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.