Analgesia postoperatoria en la artroplastia total de rodilla

José F. Martínez Juste Facultativo especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Jara Altemir Trallero Facultativo Especialista en Endocrinología y Nutrición. Hospital General San Jorge. Huesca

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La artroplastia total de rodilla es un procedimiento quirúrgico que consiste en reemplazar las superficies articulares lesionadas o degeneradas, por una articulación artificial (prótesis). Esta cirugía tiene como objetivo eliminar el dolor, restablecer la movilidad articular y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados de graves alteraciones degenerativas en dicha articulación.

En la actualidad suponen, junto con las artroplastias de cadera, los procedimientos quirúrgicos más habituales en los hospitales de Cirugía Ortopédica y Traumatológica en España. Además, la artroplastia total de rodilla constituye una las cirugías ortopédicas con mayor tasa de éxitos, garantizando hoy en día una supervivencia del implante superior al 95% a los 10 años. La mayor parte de los pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla son individuos mayores de 65 años, con comorbilidades asociadas y afectados por distintas formas de patología articular siendo las más frecuentes la artrosis y la artritis reumatoide.

Cirugía con dolor postoperatorio

La artroplastia total de rodilla está indicada en pacientes que presentan dolor y/o incapacidad funcional articular, cuya respuesta al tratamiento conservador (farmacológico y/o rehabilitador) no ha sido satisfactoria.
Las contraindicaciones de la técnica incluyen la infección activa concomitante, artropatía neuropática, artrodesis previa, enfermedad vascular periférica severa o la demencia avanzada. La obesidad y la edad avanzada no suponen en la actualidad una contraindicación, sin embargo se sabe que este tipo de pacientes tienen mayor riesgo de padecer complicaciones perioperatorias.
La artroplastia total de rodilla es una cirugía que cursa con dolor postoperatorio de intensidad severa en el 60% de los pacientes y dolor de intensidad moderada en un 30% de ellos. El dolor postoperatorio en la artroplastia total de rodilla causa una contractura refleja del músculo cuádriceps que contribuye a exacerbar el dolor y empeorar la función muscular.

Analgesia multimodal para abordar el dolor

Años atrás, el plan terapéutico de elección para el dolor postoperatorio en la artroplastia total de rodilla consistía en la administración de analgésicos opiáceos vía parenteral. Sin embargo el uso de opiáceos endovenosos está asociado a la aparición de efectos adversos tales como náuseas, vómitos, prurito, alteraciones gastrointestinales y sedación excesiva, que pueden interferir negativamente en el confort y el bienestar del paciente, retrasando el inicio de la rehabilitación. Estos efectos indeseables han justificado la utilización de técnicas locorregionales, las cuales han desarrollado una notable evolución en los últimos años y han supuesto la nueva alternativa en el tratamiento del dolor.
Numerosos estudios evidencian la superioridad de técnicas regionales como el bloqueo nervioso periférico, sobre sistemas de infusión endovenosa de opiáceos en cuanto al control del dolor y una menor aparición de efectos indeseables.
El abordaje actual del dolor postoperatorio en la cirugía de artroplastia total de rodilla se realiza desde un modelo de analgesia multimodal, que consiste en la asociación de diferentes técnicas analgésicas que actúan a diferentes niveles de las vías del dolor.
Las recomendaciones actuales son la asociación de paracetamol o un antiinflamatorio a una técnica regional (preferiblemente el bloqueo nervioso periférico), relevando el uso de opiáceos como analgesia de rescate o en situaciones en las que las técnicas locorregionales estén contraindicadas, sean rehusadas por el paciente o no haya sido posible su realización.
El manejo del dolor es esencial en el período postoperatorio inmediato para permitir al paciente iniciar la fisioterapia de forma temprana, evitando las complicaciones asociadas a la inmovilización y favoreciendo la recuperación y el alta hospitalaria.

Acelerar la recuperación

Un efectivo control analgésico no sólo garantiza el confort del paciente, sino que permite una precoz deambulación e iniciación de la fisioterapia, acelerando así la recuperación y reduciendo la estancia hospitalaria, disminuyendo por tanto el riesgo de complicaciones postoperatorias como la enfermedad tromboembólica o las infecciones nosocomiales. Si además tenemos en cuenta que los pacientes sometidos a este tipo de intervenciones son pacientes añosos y habitualmente con comorbilidades asociadas, entenderemos la importancia de elegir una técnica analgésica adecuada que ofrezca un buen control del dolor con los beneficios que ello conlleva.
El bloqueo del nervio femoral es una técnica relativamente fácil de realizar con bajo índice de complicaciones y con importantes aplicaciones clínicas en anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria. Consiste en inyectar un anestésico local alrededor del nervio femoral a nivel de la región inguinal del paciente. Para la localización del nervio femoral puede utilizarse la técnica de neuroestimulación, buscando como respuesta motora un movimiento de ascensión de la rótula, o bien mediante la realización de ecografía, aunque también se pueden utilizar ambas técnicas combinadas. Existe una variedad en el bloqueo del nervio femoral que consiste en añadir un catéter una vez localizado el nervio, a través del cual se administrará anestésico local mediante un sistema de infusión continua.
La técnica de bloqueo del nervio femoral se realiza con el paciente tumbado en la cama con la pierna en posición neutra y la rodilla extendida. La punción para la inyección del anestésico local se realiza en la zona inguinal y la piel de dicha zona debe ser previamente tratada con solución desinfectante. El uso de la ecografía permite visualizar la aguja utilizada para este bloqueo mientras avanza y atraviesa los diferentes tejidos, identificar las estructuras alrededor del nervio femoral, y localizar el sitio exacto en el que se deposita el anestésico local.

El bloqueo nervioso femoral con ecografía

Las principales complicaciones relacionadas con el bloqueo del nervio femoral son la infección en el sitio de punción, la disfunción neurológica, el hematoma y la toxicidad sistémica por anestésicos locales.
La infección en el sitio de punción tiene una incidencia muy baja si se realiza la técnica del bloqueo nervioso en condiciones correctas de asepsia.
La disfunción neurológica por lesión nerviosa es una complicación muy rara y casi siempre transitoria, que puede ser consecuencia de un traumatismo provocado por la aguja o una inyección intraneural del anestésico local.
La aparición de un hematoma tras la punción para la realización del bloqueo nervioso femoral suele ser debida a la punción arterial y la toxicidad sistémica por anestésicos locales se debe a la inyección intravascular de los mismos. Tanto la lesión nerviosa, como el hematoma o la toxicidad sistémica han disminuido notablemente su incidencia con la realización del bloqueo nervioso femoral utilizando la ecografía. Debido a que esta técnica permite una correcta visualización del nervio y las estructuras vasculares adyacentes.