La anestesia epidural, o también llamada peridural o extradural, consiste en la administración de anestésico local (AL) en el espacio epidural, donde bloquea la conducción de las terminaciones nerviosas que salen de la médula espinal.
Se suele asociar a opioides epidurales para potenciar el bloqueo y reducir la dosis de AL. Dentro del espacio, el AL se distribuye de forma ascendente y descendente alrededor del punto de inyección, de manera que sólo las fibras alcanzadas quedarán bloqueadas. A este concepto se le llama anestesia o analgesia metamérica.
El espacio epidural es un espacio que se encuentra alrededor de la médula y sus 3 membranas que la protegen, llamadas meninges. El anestésico local que se inyecta en dicho espacio atraviesa las meninges y bloquea las terminaciones nerviosas que salen de la medula espinal.
¿Quién fue el inventor de la anestesia epidural metamérica?
Fue el Dr. Fidel Pagés, cirujano militar aragonés, quien describió por primera vez en 1921, ahora hace 100 años, el uso de la anestesia epidural metamérica, como una técnica que brindaba la posibilidad de anestesiar uno o varios segmentos del cuerpo (metámeras) sin la necesidad de administrar anestesia general.
Posteriormente, alrededor de 1940, se describió por primera vez la posibilidad de introducir un catéter por dentro de la aguja, para dejarlo colocado dentro del espacio epidural, lo que permitía administrar AL por el catéter sin realizar una nueva punción, dando origen a la anestesia epidural continua. Gracias a los avances tecnológicos, hoy en día, existen dispositivos electrónicos que permiten no sólo administrar una infusión continua, sino la posibilidad que la paciente se autoadministre dosis adicionales de anestésico por el catéter epidural en función del grado de dolor. Se recomienda, en general, no mantener el catéter epidural más de 5 días por riesgo de infección.
¿Qué diferencia existe entre analgesia y anestesia epidural?
Analgesia epidural
Se utiliza cuando el objetivo es proporcionar analgesia, sin bloqueo motor. Para ello se utilizan bajas concentraciones de AL porque permite bloquear las fibras más delgadas (las del sistema nervioso autónomo o vegetativo, las del dolor y las de la temperatura), sin bloquear las fibras motoras.
Es la aplicación más común de la técnica epidural. Se utiliza habitualmente en procedimientos dolorosos como la analgesia durante el parto, el postoperatorio de cirugía abierta de abdomen, de tórax y de extremidades inferiores, como analgesia en fracturas costales, y en dolor crónico lumbar de origen discal (aquí se administran también corticoides).
Ocasionalmente también se utiliza en situaciones de dolor crónico de origen oncológico refractario a tratamiento médico.
Anestesia epidural
Se utiliza cuando el objetivo no es sólo producir bloqueo sensitivo, sino también motor para intervenciones quirúrgicas, sin anestesia general. En este caso el uso de altas concentraciones de AL consigue bloquear casi completamente también las fibras motoras.
Se utiliza habitualmente como anestesia para cesárea (en mujeres portadoras de catéter epidural durante el parto).
¿Quién se encarga de realizar la técnica epidural?
Todos los médicos especializados en Anestesiología y Reanimación han aprendido a realizar la técnica epidural durante sus años de formación, por lo que cualquier anestesiólogo puede hacerlo.
¿Cómo se realiza la técnica epidural?
Para realizar la técnica epidural, se requiere la colaboración del paciente. El paciente se coloca en posición sentada, inclinado hacia delante, o tumbado sobre el lado izquierdo en posición fetal.
Es importante doblar la espada, porque se abre el espacio entre vertebras, y permanecer quieto durante la punción para evitar complicaciones.
El anestesista realiza la desinfección de la zona de punción para evitar infecciones. Después de palpar y encontrar el espacio entre las vértebras elegidas, se administra anestésico para la piel. Luego se inserta la aguja epidural hasta llegar al espacio epidural, momento en el cual se introduce el catéter en el espacio epidural (ver imagen) y se retira la aguja, dejando el catéter, que se sujeta firmemente a la piel con cinta adhesiva.
¿A qué altura de la espalda se realiza la punción epidural?
Como hemos comentado anteriormente el AL administrado se distribuirá de forma ascendente y descendente alrededor del sitio de punción, por tanto, el lugar aproximado de punción estará determinado por el tipo de cirugía y la zona anatómica que deseemos bloquear (ver imagen).
• Analgesia de parto y cirugía de extremidades inferiores: L3-L4
• Cirugía de hemiabdomen inferior: T10-T11
• Cirugía de hemiabdomen superior: T8-T9
• Cirugía torácica: T4-T6.
¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes?
1.– Hipotensión: más que una complicación, se considera un efecto secundario porque se produce por la vasodilatación resultante del bloqueo de las fibras del sistema nervioso vegetativo. En la gran mayoría de los casos, es leve y responde bien al uso de vasoconstrictores.
2.– Analgesia incompleta: en ocasiones el AL no se distribuye de manera uniforme por el espacio epidural. Esto puede deberse a que existan barreras físicas (grasa o fibrosis) dentro del espacio epidural, que el catéter se salga del espacio por movimientos de la paciente, o que incluso migre a otros espacios anatómicos durante la punción. La única forma de confirmar su correcta ubicación es solicitar una radiografía con contraste, por lo que, en la práctica clínica habitual, se retira el catéter y se repite, si es necesario, la punción.
3.– Cefalea postpunción dural: tiene una incidencia del 0,5-6%. Se produce cuando, durante la punción, la aguja o el catéter epidural avanza más allá del espacio epidural, y hace una pequeña brecha en las meninges. En estos casos puede existir una pequeña salida de líquido cefalorraquídeo del canal medular, que acabará favoreciendo la aparición de cefalea o dolor de cabeza.
4.– Muy raras: hematoma y absceso epidural, meningitis, aracnoiditis, hematoma subdural, neumoencéfalo…
¿En qué situaciones no se puede realizar la técnica epidural?
1.– Negativa de la paciente
2.– Infección local (del sitio de punción), o sistémica
3.– Tatuaje en la zona del punto de punción
4.– Situaciones de inestabilidad hemodinámica
5.– Alteraciones de coagulación
6.- Situaciones de aumento de la presión intracraneal
7.– Existen otras situaciones en que la decisión debe ser individualizada, como la cirugía previa de espalda, deformidad musculoesquelética importante, y algunas cardiopatías y enfermedades neurológicas.