Anestesia geriátrica

Marta Aguado Sevilla MIR Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Navarra. Rubén Goñi Robledo. FEA Traumatología y Ortopedia. Complejo Hospitalario de Navarra

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La anestesia geriátrica se conoce como la administración de cuidados anestésicos en pacientes mayores de 65 años. La población geriátrica en España supera los 8,5 millones de personas, suponiendo un 18.4% del total de la población española, según los últimos datos del INE.

Los pacientes geriátricos consumen el 70.6% del presupuesto sanitario de España, en comparación por ejemplo de EEUU que supone el 50%. Se espera que esta población se duplique hacia el año 2050.

¿Qué diferencias encontramos en esta población?

Se trata de una población donde la mayoría de los sistemas orgánicos permanecen poco alterados durante el periodo de envejecimiento, pero si aparece una disminución de la reserva funcional y de la capacidad para compensar el estrés fisiológico. Donde erradica la dificultad es en la capacidad para predecir los cambios que pudiesen aparecer en cada individuo, dada la diversidad que engloba esta población.
Los principales cambios que podríamos observar por aparatos serían los siguientes:
• Sistema cardiovascular: se produce un engrosamiento de las paredes arteriales que se manifiesta en la rigidez de las grandes arterias, reduciendo por tanto su elasticidad y aumentando la poscarga cardíaca, traducido a una hipertrofia ventricular que nos aumentaría las demandas de oxígeno conllevando a un mayor riesgo de isquemia.
La aurícula también puede llegar a dilatarse secundaria a un proceso conocido como remodelado ventricular siendo más propenso a desarrollar fibrilación auricular. Además de esto la infiltración grasa y fibrosis del miocardio podría manifestarse en anomalías de la conducción y una reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. A todo esto se le podría sumar ls regulación a la baja de los receptores adrenérgicos B de manera que el corazón ve disminuida su capacidad para lograr un gasto cardíaco máximo en respuesta al estrés.
• Sistema pulmonar: existe un aumento de la rigidez torácica que se traduce en un aumento del trabajo respiratorio y disminuye la ventilación por minuto máxima. se encuentra disminuido el reflejo tusígeno, el aclaramiento ciliar, así como la mecánica de la deglución, aumenta de esta manera el riesgo de broncoaspiración y de neumonía postoperatoria.
• Sistema nervioso central: se produce atrofia cerebral global y disminución de las conexiones neuronales con disminución de la síntesis de neurotransmisores y aumento de la fibrosis de las neuronas simpáticas periféricas y alteración de los reflejos cardiovasculares. Aparece también una disminución de la inervación de la musculatura esquelética que provoca disminución de la fuerza y del control motor fino. Sin olvidar que aumenta también la sensibilidad a todos los fármacos anestésicos utilizados.
• Sistema renal: disminuye el filtrado glomerular debido a la reducción del flujo sanguíneo renal y la masa renal, con todo esto se altera la homeostasis del sodio y la capacidad para responder a las cargas de los ácidos. Pero ante un estrés quirúrgico, éste no es capaz de adaptarse a los cambios de volumen pudiendo provocar inestabilidad hemodinámica, por ello debemos tener en cuenta la administración de líquidos intraoperatorios en la población más anciana.
La anestesia en el sistema renal puede desentrañar desequilibrios hidroelectrolíticos intraoperatorios y un aumento del riesgo de insuficiencia renal aguda. Además de todo esto los fármacos utilizados intraoperatoriamente y sus metabolitos dependen del aclaramiento renal por lo que presentan una semivida de eliminación más prolongada, es decir una duración de acción más larga, como es el ejemplo de la morfina y sus metabolitos.
• Función hepática: con la edad se disminuye la masa hepática, el flujo de sangre hepático y la reserva de la misma. Todo ello conlleva a una disminución de la síntesis de proteínas, incluida en este caso la albúmina, por tanto aumentarían los niveles séricos de los fármacos que se fijan a las proteínas.

Además de estos cambios fisiológicos, ¿qué debemos tener en cuenta en la anestesia?

• El agua corporal: se encuentra disminuida en un 20-30% lo que nos provoca una disminución del volumen sanguíneo total. Desencadena un volumen de distribución menor y una concentración plasmática de fármacos hidrosolubles mayor a la esperada.
• Masa muscular: disminuye con el tiempo, sobre todo si a ello le sumamos periodos de inactividad. Nos conlleva una disminución del consumo de oxígeno máximo, en reposo a una disminución del gasto cardíaco y de la producción de calor local, predisponiendo a la hipotermia.
A pesar de ello no son una población más sensible a los relajantes musculares.
• Disminución de la tasa metabólica basal que nos conduce a un aumento global del porcentaje de grasa corporal. En anestesia nos influye porque los fármacos liposolubles pueden presentar un alargamiento del tiempo de eliminación y prolongar la duración de su efecto.

¿Todos los pacientes ancianos necesitan pruebas preoperatorias exhaustivas?

Se deben ajustar al nivel de riesgo de la cirugía planificada, la patología subyacente y el grado funcional del paciente. Recomendamos realizar un electrocardiograma, radiografía de tórax y las pruebas de laboratorio adecuadas según el historial médico del paciente, las fármacos que está tomando y la intervención quirúrgica a la que se le va a someter.

¿Existen diferencias en la evolución de un paciente anciano al que se le realiza anestesia regional en vez de general?

Los resultados hasta ahora publicados parecen ser dispares y dependen mucho del criterio de evaluación medido y de la cirugía. Por ejemplo en el tratamiento de la fractura de cadera, se ha visto que es menor la incidencia de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y mortalidad al mes con anestesia regional.

¿Cuáles son las complicaciones postoperatorias más habituales en los pacientes ancianos?

Alta probabilidad de que se produzcan reacciones farmacológicas adversas, se triplica el riesgo en comparación con la población joven. También disfunción cognitiva postoperatoria y el delirio son muy frecuentes entre los ancianos.