La cirugía mayor ambulatoria (CMA) nos permite tratar a determinados pacientes de forma segura y eficaz sin necesidad de ingreso hospitalario. Estos procedimientos se pueden realizar con anestesia general, regional y local y los pacientes regresarán a su domicilio tras un periodo de observación y control.
En las dos últimas décadas hemos asistido a un incremento espectacular en el número de procedimientos que se realizan por CMA debido sobre todo al desarrollo tecnológico, y al desarrollo de nuevos fármacos anestésicos, además de contar con personal auxiliar y de enfermería más preparados. Hoy en día hasta un 70% de las cirugías programadas pueden realizarse en CMA, lo que genera un gran ahorro económico.
Selección de pacientes
Depende de criterios médicos, quirúrgicos y sociales.
• Criterios médicos: en general serán pacientes ASA I (pacientes sanos) y II (pacientes con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante como hipertensión arterial, Diabetes, etc…) sin alteraciones mentales y psicológicas. Excepcionalmente algún ASA III-IV si su enfermedad está estable y no se ha descompensado en los últimos tres meses. La edad avanzada no es excluyente por si sola. La obesidad mórbida ha dejado de ser criterio de exclusión para CMA, pero se ha de valorar de forma individualizada.
• Criterios Sociales: Aceptación por parte del paciente tras la información correspondiente. La vivienda del paciente debe carecer de barreas arquitectónicas, además de tener unas condiciones de higiene mínimas. Es imprescindible un teléfono, así como la presencia de un adulto responsable durante las primeas 24-48 h del postoperatorio en el domicilio.
• Criterios quirúrgicos: Deben ser procedimientos quirúrgicos poco complejos y que permitan una recuperación adecuada para no retrasar el alta.
No durar más de 90 minutos bajo anestesia general ya que si no pueden aumentar las complicaciones postoperatorias y con ello la posibilidad de ingreso. Que permitan la tolerancia oral y la deambulación precoz. Procedimientos con pérdidas sanguíneas mínimas.
Preparación y valoración preoperatoria
La valoración la realizaremos a través de la consulta preanestésica. Realizaremos una anamnesis y exploración físicas. En los pacientes que presentan una historia y una exploración física normales, las pruebas preoperatorias de rutina tienen poco valor y encarecen innecesariamente el proceso. Se solicitaran las pruebas complementarias estrictamente necesarias.
En la consulta proporcionaremos la premedicación necesaria para la noche previa a la cirugía. A los fumadores avisarlos que no fumen por lo menos en las 6 horas previas a la cirugía, para que los niveles de carbónico se normalicen.
La validez de las pruebas complementarias, si no se ha modificado el estado físico del paciente, es de 6 meses para ASAI y II, y 3 meses para ASA III y IV.
Fármacos y técnicas anestésicas
Los efectos beneficiosos de la premedicación en anestesia ambulatoria no sólo reducen las complicaciones pre e intra operatorias sino que pueden acortar el tiempo de alta. La premedicación debe servir para: disminuir la ansiedad, reducir los factores de riesgo de aspiración, reflujo gástrico y prevención de las náuseas y vómitos postoperatorios y el inicio de la analgesia.
Con respecto a las técnicas anestésicas podemos utilizar desde la infiltración local y sedación hasta la anestesia general con intubación traqueal y ventilación mecánica. Siempre teniendo en cuenta un manejo especial de la anestesia ambulatoria, ya que debemos pensar que el paciente regresara en pocas horas a su domicilio.
Los objetivos de la anestesia general serán proporcionar la profundidad anestésica adecuada, con control hemodinámico estricto y que permita un tiempo de recuperación corto y con mínimos efectos secundarios.
Con respecto a la anestesia regional, esta presenta muchas ventajas en el paciente ambulatorio, limitando la zona anestesiada a la zona de la intervención, y además disminuirá la incidencia de efectos secundarios asociados a la anestesia general (mareo, obnubilación, náuseas y vómitos, etc….).
Control postoperatorio
El control postoperatorio se realiza en la Unidad de Reanimación Post Anestésica (URPA). La URPA debe de estar dotada de monitorización básica y sus funciones serán, la vigilancia de los pacientes en el postoperatorio inmediato, la recuperación hemodinámica y respiratoria, y el tratamiento adecuado del dolor y la profilaxis y tratamiento si es preciso de los efectos indeseables de la anestesia (náuseas, vómitos, temblores, …), la reversión del bloqueo anestésico en el caso de los bloqueos nerviosos centrales y el tratamiento de los efectos indeseables si aparecen y la información al paciente sobre el proceso operatorio y perioperatorio.
El tratamiento del dolor postoperatorio en CMA ha de ser multimodal con la administración de analgesia profiláctica por vía oral o parenteral preoperatoriamente. Analgesia con antinflamatorios (AINES) parenterales intraquirúrgicos. Infiltración de las heridas quirúrgicas e instilación de anestésicos locales en las cavidades. AINES/opioides parenterales en postoperatorio inmediato. Utilización de otros fármacos complementarios, como corticoides o sedantes orales, mórficos o AINES intraarticulares.
Criterios de alta domiciliaria en CMA
Deambulación. Orientación temporo-espacial. Constantes clínicas estables. No signos de alerta clínica (sangrado, integridad nerviosa o circulatoria después de cirugía de extremidades,…). No náuseas ni vómitos. Analgesia eficaz; Dolor controlable con analgésicos orales. Entrega del informe operatorio y de las órdenes y recomendaciones postoperatorias. Presencia de un adulto responsable acompañante. Aceptación del alta por parte del paciente y del adulto responsable. Existencia de un teléfono de contacto hospitalario. Tolerancia a líquidos y micción espontánea. Estos dos últimos criterios no son obligatorios.
(Ver Bibliografía: www.zonahospitalaria.com)