El cáncer de próstata es el segundo cáncer más frecuente en varones con cifras de diagnóstico que superan los 900.000 casos anuales y una incidencia en aumento a consecuencia del uso generalizado de la detección del antígeno específico prostático (PSA).
Su detección temprana hace que la mayoría de los cánceres diagnosticados estén confinados al órgano y que la prostatectomía radical (PR) sea el tratamiento quirúrgico de elección alcanzando expectativas de vida mínimas de 10 años. Sin embargo, las complicaciones asociadas a la intervención no son en absoluto despreciables, y entre ellas destacan la disfunción eréctil (DE) y la incontinencia de orina como máximos condicionantes en la calidad de vida del paciente prostatectomizado, es en la primera de ellas donde vamos a centrarnos.
La disfunción eréctil es un deterioro de la esfera sexual masculina común asociado al envejecimiento. Aproximadamente el 50% de los varones de 65 años presentan algún grado de disfunción eréctil que se acentúa en aquellos sometidos a una prostatectomía radical (PR).
Se estima que la DE aparece entre el 25-75% de los pacientes tras PR. La edad y la técnica quirúrgica, la presencia de comorbilidades asociadas (enfermedad coronaria, diabetes mellitus, hipertensión arterial), el estadio tumoral, y la calidad de las erecciones antes de la intervención condicionan de manera importante la aparición de disfunción eréctil en estos pacientes; siendo el paciente tipo de buen pronóstico: un varón joven, con tumor confinado a próstata, sometido a una prostatectomía radical con preservación de bandeletas, siempre y cuando sea posible, y buena calidad de vida sexual antes de la cirugía.
El diagnóstico precoz del cáncer de próstata tiene como resultado un prototipo de enfermo de menor edad, más vitalidad y menor comorbilidades lo que condiciona un estado físico y clínico más favorable. Todo ello ha generado una mayor consciencia en la conservación de la función sexual de estos pacientes y su tratamiento posterior.
Fisopatología y diagnóstico DE
El mecanismo a través del cual la prostatectomía radical condiciona la aparición de disfunción eréctil es multifactorial. La técnica conlleva una serie de cambios a nivel del tejido cavernoso, fundamentalmente cambios a nivel neurogénico y vascular.
Tras la PR, aunque se realice un intento de conservación de bandeletas, pequeños estiramientos de los nervios erectores al disecarlos de la próstata, o un daño directo sobre el plexo pélvico, ocasiona una lesión neurológica irreversible que se denomina neuroapraxia y que condiciona la aparición de DE. El daño de arterias pudendas anómalas, que en un porcentaje pequeño de pacientes suponen el aporte arterial fundamental de los cuerpos cavernosos, o arterias pudendas accesorias, fácilmente lesionables, tendría como resultado una DE de génesis vascular.
Ambas situaciones ocasionan ausencia de erecciones durante un largo período de tiempo, lo que conlleva una reducción mantenida del aporte de oxígeno a los cuerpos cavernosos; esta isquemia crónica favorece la apoptosis y fibrosis del músculo liso de los sinusoides de los cuerpos cavernosos y con ello, un fracaso corporovenooclusivo que agrava y perpetuar la DE.
Estudios con biopsias del cuerpo cavernoso pre y post-PR han demostrado un descenso significativo del porcentaje de fibras elásticas y de músculo liso con un aumento de colágeno.
El hecho de conocer el mecanismo de cambio fisiopatológico que sufre el paciente tras PR, da paso a plantear diferentes opciones terapéuticas con la intención de dar con la solución o lograr un mejor manejo de los síntomas. Es así como surge el concepto de rehabilitación endotelial del cuerpo cavernoso, cuya intención es evitar el proceso degenerativo que produciría una pérdida de la funcionalidad del tejido cavernoso y por tanto una dificultad mayor, o imposibilidad de conseguir erecciones.
Existe un factor añadido a los comentados con anterioridad, el factor psicológico. A la hora de identificar las consecuencias de la prostatectomía radical es importante llevar a cabo una evaluación en dos dimensiones; una objetiva, evaluando el funcionamiento o el estado físico de salud del paciente, y otra subjetiva, analizando la percepción del individuo y las expectativas de éste acerca de su estado de salud. Investigaciones revelan que hasta un 76% de los pacientes sufren pérdida de identidad masculina, un 52% pérdida de la autoestima y un 36% experimentan ansiedad por el rendimiento sexual.
Es importante entender la función sexual como un proceso biopsicosocial basado en la coordinación de factores psicológicos, endocrinos, vasculares y neurológicos y tratar todos y cada uno de ellos por igual, solo así se logrará un abordaje óptimo del problema que supone la DE.
Existen diferente herramientas diagnósticas y pronósticas disponibles en el estudio de la DE tras PR entre las que destaca el ecodoppler peneano tras inyección de prostaglandina E1 (PGE1) que permite establecer el estado vascular del tejido eréctil de estos pacientes así como predecir la respuesta al tratamiento y la posibilidad de recuperación de erecciones espontáneas siendo de gran utilidad en el seguimiento. Otras pruebas disponibles son la fármaco-cavernosometría dinámica antes y después de la intervención.
Tratamiento
El régimen terapéutico óptimo en la disfunción eréctil surge de la combinación del tratamiento de la disfunción y su prevención mediante la rehabilitación endotelial del cuerpo cavernoso, todo ello ligado a un abordaje psicológico.
El inicio temprano de tratamientos farmacológicos disponibles para la DE como los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) vía oral, entre los que destaca el sildenafilo, (tadalafilo y vardenafilo), o la inyección intracavernosa de prostaglandina E1, puede mejorar la velocidad y el grado de recuperación de la función eréctil. Los primeros necesitan un medio rico en óxido nítrico que favorezca la producción de GMP-cíclico, quién induce una serie de eventos que producen relajación del músculo liso y rigidez peneana. La inyección intracavernosa de prostaglandina E1 induce la relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos, produce erección e inhibe la agregación plaquetaria y la producción de fibrosis. La implantación de prótesis de pene, con resultados igualmente exitosos, debe considerarse en último lugar cuando la terapia farmacológica ha fracasado o esté desestimada.
Prevenir la aparición de los fenómenos de neuroapraxia, apoptosis, isquémia crónica y fibrosis del tejido cavernoso es fundamental, y es objetivo de la rehabilitación endotelial del cuerpo cavernoso que trataremos en profundidad más adelante.
Entre otros aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de estos pacientes se encuentra la rehabilitación física, cuyo objetivo es restaurar las fibras musculares de los elevadores del ano, mejorando la circulación y la irrigación a los cuerpos cavernosos mediante ejercicios de entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, biofeedback, el uso de bomba de vacío y la electroestimulación. No obstante, la falta de evidencia científica, la ausencia de un protocolo fisioterapéutico estandarizado y la insuficiente adherencia e implicación por parte de los pacientes, hacen que los estudios sean poco concluyentes y no sea posible establecer un consenso en la literatura sobre la efectividad de la rehabilitación física a día de hoy. Un plan sencillo de seguir y entender y una buena terapia de concienciación a la par que motivación podrían ayudar al éxito de esta terapia en un futuro.
Por último, comentar la importancia de la psicoterapia de apoyo médico-paciente, grupal y también con la pareja, la implicación de esta última es una pieza crucial para el éxito.7 La psicoterapia permite identificar factores psicológicos importantes que estaban ocultos, y combinada con un tratamiento farmacológico adecuado ha demostrado mejorar los resultados con relaciones sexuales satisfactorias por parte de nuestros pacientes.
Rehabilitación endotelial de los cuerpos cavernosos
En el apartado anterior comentábamos la importancia de un medio rico en óxido nítrico para la eficacia de los inhibidores de la fosfodiesterasa-5. En pacientes sometidos a PR, el nivel de óxido nítrico es escaso y la cantidad de fibras musculares fibróticas que no pueden relajarse es elevada, como consecuencia la respuesta a los inhibidores de la PDE-5 es pobre.2,4 Es aquí donde entra en juego el papel de rehabilitación endotelial precoz del tejido de los cuerpos cavernosos, cuyo objetivo principal es conservar la elasticidad y preservar la oxigenación del tejido previniendo la aparición de fibrosis y apoptosis secundaria a la neuroapraxia e insuficiencia arterial post-PR.
Es importante iniciar la rehabilitación de forma precoz, al alta entre 2-5 días desde la cirugía. La recuperación de la función eréctil es muy variable y se produce entre los 6 meses y los 2 años después de la cirugía.
Diferentes estudios han investigado dónde se encuentra el límite de mejoría, concluyendo la mayoría de ellos en que después del primer año no existe una mejora significativa, y que partir de los 9 meses los resultados son bastante satisfactorios.
En el proceso de rehabilitación son varios los fármacos disponibles, y la elección de uno u otro va a depender de la aceptación y adaptación por parte del paciente. La inyección intracavernosa de PGE1 ejerce un efecto antihipoxia que favorece la oxigenación del cuerpo cavernoso y con ella, la recuperación de las erecciones, previniendo la aparición de fibrosis. PGE1 preserva el funcionamiento del músculo liso cavernoso durante el período de recuperación de la neuroapraxia, la cual se perpetúa generalmente durante el primer año.
Sildenafilo, como inhibidor de la fosfodiesterasa 5, interviene en el metabolismo del óxido nítrico, favoreciendo la concentración intracelular de GMP-cíclico y con ello la oxigenación del tejido cavernoso lo que estimula las fibras de musculo liso, reduciendo el estrés oxidativo del mismo y contribuyendo a la protección de la célula muscular lisa. La mayor oxigenación sobre el tejido cavernoso se produce en la fase REM del sueño. Sildenafilo por las noches facilita la presencia de erecciones nocturnas, las cuales podrían ejercer una función protectora del cuerpo cavernoso, aumentando el número y calidad de las erecciones espontáneas.
En la literatura encontramos pautas de tratamiento diversas que van desde 25 mg, 50 mg y hasta 100 mg de sildenafilo cada 24 horas, siendo esta última dosis de 100 mg al día la que destaca. Estudios han demostrado un incremento en la concentración de músculo liso a los 6 meses post-PR, en pacientes tratados con sildenafilo 100 mg nocturnos muy por encima de aquellos tratados con dosis de 50 mg. Otros expertos aplican la dosis de sildenafilo 2 veces a la semana obteniendo resultados similares, incluso abogan por el empleo de sildenafilo a demanda previo a relaciones sexuales garantizando un mayor éxito de la relación sexual y lo que ello implica psicológicamente.
Un problema importante que plantea este tipo de tratamientos es la alta tasa de abandonos por el alto coste económico, la ausencia de resultados a corto plazo, o inapetencia sexual inmediata a la intervención. Sin embargo, es crucial la implicación del urólogo en la recuperación precoz de la función eréctil tras la PR. Así mismo, se ha observado que una participación activa de la pareja ayuda a reducir el número de abandonos.
Una consulta dedicada al paciente, con tiempo suficiente para dar las explicaciones precisas, resolver dudas y convencer de los beneficios de la rehabilitación, la selección del paciente, que sean activos sexualmente y tengan interés por reanudar su vida sexual, si no lo hacemos así es posible que los pacientes tengan más tendencia a abandonar algo que se supone una cura para una patología que de entrada a ellos no les preocupaba, así como una pauta de administración que combine la dosis mínima con la posología que más se adapte al tipo de paciente que tenemos delante, ayudan a minimizar las tasas de abandonos.
Conclusiones
La disfunción eréctil es una complicación importante en pacientes sometidos a prostatectomía radical por adenocarcinoma prostático, que supone una limitación llegando a condicionar de manera significativa su vida.
La prostatectomía radical con preservación de bandeletas, siempre y cuando sea posible por las condiciones del paciente, es a día de hoy el tratamiento de elección. La preservación de bandeletas va a minimizar la aparición de DE en estos enfermos.
Existen diferentes opciones terapéuticas farmacológicas que ayudan exitosamente en el tratamiento de la DE una vez que aparece, y también en la prevención de la misma mediante la rehabilitación endotelial precoz de los cuerpos cavernosos tras la intervención. Entre todas ellas destaca sildenafilo, un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 que mediante la regulación del metabolismo del óxido nítrico, favorece la oxigenación del tejido cavernoso y estimula fibras de musculo liso, reduciendo el estrés oxidativo del mismo y con todo ello favorece la erección peneana.
Su mayor efecto se obtiene en la fase REM del sueño de ahí que se recomiende una terapia nocturna con dosis únicas de 100 mg antes de dormir. Se ha observado una mayor respuesta y éxito de los encuentros sexuales con sildenafilo a demanda antes del acto, por lo que un tratamiento mixto, dosis fijas y a demanda con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 podría ser una buena opción en pacientes con DE tras prostatectomía radical.