La enfermedad renal crónica avanzada es la última etapa de la enfermedad renal. Generalmente, se define cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 15 ml/min. Es en ese momento cuando a los riñones les queda poca capacidad para depurar adecuadamente las toxinas, realizar un equilibrio electrolítico o regular el volumen del paciente impidiendo que este acumule líquidos.
Los pacientes en esta situación deben ser derivados a consultas de nefrología especializadas para informar y planificar cuál será el plan de tratamiento.
Dentro de las opciones terapéuticas se encuentran la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, el trasplante o el tratamiento renal conservador.
Cada paciente debe ser conocedor de los pros y los contras de cada una de las terapias con el fin de elegir la que más se adapte a sus deseos, expectativas y calidad de vida.
Este escenario se hacer todavía más complejo en los pacientes mayores debido a la fragilidad que presentan.
La fragilidad es la antesala de la discapacidad y, al contrario que esta última, puede ser reversible. La definen como una disminución de la reserva biológica y resistencia a factores de estrés. Aumenta el riesgo de discapacidad, caídas, morbimortalidad y hospitalizaciones. Es la capacidad de resiliencia.
Por lo tanto, es fundamente saber hasta que punto mi paciente es frágil para enfrentarse a estas terapias de sustitución renal que son invasivas para ellos frente a un tratamiento conservador cuya finalidad es que no produzcamos una disrupción de la calidad de vida previa del paciente.
Para esta misión son fundamentales las unidades ERCA (Enfermedad renal crónica avanzada) compuestas por un equipo médico de nefrología y un equipo de enfermería especializada en el paciente renal. La enfermería es imprescindible en estas unidades para la correcta explicación de cada una de las terapias, apoyo al paciente y familiares e ir resolviendo las posibles dudas que puedan surgir a lo largo del proceso.
Para medir la fragilidad nos apoyamos en escalas objetivas y medibles como son la fragilidad de Rockwood, la escala Frail, la batería corta de desempeño físico y la velocidad de la marcha. Debemos recoger las comorbilidades importantes como son la patología cardiovascular asociada, el EPOC severo, la cirrosis hepática con episodios de descompensación, tumor maligno con mal pronóstico a corto plazo o trastornos psicosomáticos severos. Tenemos que valorar la plurifarmacología de los pacientes y evaluar si toda la medicación es necesaria o podemos prescindir de alguna.
Otros parámetros importantes para evaluar la calidad de vida del paciente son los dolores que presenta y en qué escala, la valoración nutricional, el número de ingresos y las infecciones recurrentes, si el paciente tiene limitaciones auditivas o visuales, el descanso, el sueño y el posible deterioro cognitivo que el paciente pueda tener.
Estos pacientes precisan de mucho apoyo familiar y social, por lo que es necesario hacer una valoración de la esfera psicosocial. Identificar quien es el cuidador principal y los roles dentro de la familia, valorar realmente cuánto tiempo pasa el cuidador principal con el paciente, valorar los miembros más vulnerables dentro del círculo del paciente y la posibilidad de claudicación en los cuidados, valorar la soledad sentida o no deseada del paciente, los riesgos del entorno y las barreras, las interacciones y redes sociales, cuál son sus hábitos de vida, sus actividad de ocio. Una pregunta muy importante es valorar cuáles son las expectativas tanto del paciente como la de familia.
Existen varios estudios sobre tasa de mortalidad de un paciente muy frágil en hemodiálisis frente a uno en tratamiento conservador que nos revelan que no están tan claro que exista mayor supervivencia en la terapia de hemodiálisis frente la conservadora, además de los mayores ingresos y mayor patología concomitante que se pueden producir. A mayor edad y mayor comorbilidad no hay tanta diferencia de supervivencia.
Por lo tanto, una buena información recibida tanto por el paciente como por la familia es fundamental para la toma de decisiones compartidas y es objetivo de toda la población derribar las limitaciones de tiempo, espacio, personal o barrera idiomática que puedan existir.
AUTORES
Paula Mora López. Médico Adjunto de Nefrología. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
Zoila Albines Fiesta. Médico Adjunto de Nefrología. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza