Enuresis infantil


Dr. Alberto Díaz Alfaro

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La enuresis es un problema de alta prevalencia en la población infantil, afecta alrededor del 10% de niños mayores de 5 años. En su mayoría no tiene una causa orgánica y aunque la evolución natural es a la desaparición espontánea, las consecuencias que puede tener para el niño y la familia justifican el abordaje de la misma.

Definición y tipos

El concepto mas universalmente aceptado como enuresis se refiere a “una micción funcionalmente normal que ocurre involuntariamente durante el sueño, al menos cuatro veces al mes en niños que han cumplido los cinco años”.

Enuresis primaria: Es la que ha ocurrido siempre, sin período de continencia previo.

Enuresis secundaria: Es la que acontece tras un período de continencia previo de, al menos, seis meses. Es en ésta donde deberemos poner especial atención en investigar una posible causa orgánica o cualquier acontecimiento en la vida del niño que haya generado estrés emocional.

Enuresis monosintomática:
Es un concepto cada día mas utilizado, siendo de por sí suficientemente descriptivo.

Enuresis polisintomática o síndrome enurético:
Es la que se acompaña de síntomas miccionales diurnos como: polaquiuria, urgencia miccional, retencionismo etc. El síndrome enurético requerirá un estudio diagnostico distinto y un tratamiento específico según su etiología.

En la gran mayoría de los casos nos vamos a encontrar con Enuresis Nocturna Primaria Monosintomática (ENPM).

Etiología

Habría que distinguir dos grandes grupos de causas como origen de la enuresis: No patológicas o funcionales y patológicas.

No patológicas
La enuresis primaria nocturna monosintomática (ENPM) representa mas del 90% de los casos, en su génesis se valoran las siguientes causas:

Vejiga pequeña: Muchos niños enuréticos tienen una vejiga pequeña, incapaz de almacenar toda la orina producida por la noche. Suelen ser niños con micciones diurnas frecuentes y que en ocasiones mojan la cama más de una vez en la misma noche.

Deficiencia nocturna de hormona antidiurética (ADH): A diferencia de lo que ocurre en niños que no presentan el problema, muchos enuréticos no incrementan la secreción de ADH durante el sueño lo que implicaría un aumento de la producción de orina por la noche y consecuentemente un rápido llenado vesical que daría lugar al episodio enurético.

Sueño profundo: Los niños enuréticos tienen un sueño muy profundo, con un elevado umbral para el despertar ante el estímulo miccional nocturno.

Herencia: Se sospechaba que jugaba un papel transcendental dado el importante porcentaje de antecedentes familiares. Estudios recientes han puesto de manifiesto los genes implicados en la misma. El tipo de herencia sería autosómica dominante.

Causas patológicas
Existen diversos procesos que además de poder producir sintomatología específica, pueden dar lugar a la aparición de una enuresis. Se podrían destacar: Infecciones de orina, diabetes, vejiga neurógena o inestable Etc. En ellas, en general, el motivo del diagnóstico es habitualmente más elocuente que una enuresis monosintomática.

La enuresis puede producirse también como consecuencia de episodios que supongan un estrés emocional en la vida del niño: El nacimiento de un hermano, el comienzo de la actividad escolar o conflictos familiares más importantes (separación de los padres etc.) pueden desencadenar la aparición de una enuresis. En las causas patológicas se requerirá la actuación multidisciplinar de: Pediatras, urólogos, psicólogos, psiquiatras, trabajador social, según los casos.

Diagnóstico

Por lo comentado hasta ahora es muy importante que hagamos un enfoque diagnostico lo mas acertado posible. Nos basaremos en los tres pilares de la medicina: Anamnesis, exploración y exámenes complementarios.

La Anamnesis es el elemento clave para llegar a una sospecha diagnostica. Recogeremos todos los datos relativos a las características de la Enuresis.

Aunque con la historia clínica ya tengamos una clara orientación etiopatogénica. Es importante realizar una exploración rutinaria que incluya examen abdominal y genital, posible observación del chorro miccional y una sencilla evaluación neurológica: Reflejos periféricos, sensibilidad perineal, tono del esfínter anal. Sobre todo en los casos que se asocien con enuresis diurna y encopresis.

Como es lógico pensar, en la práctica totalidad de las ENPM nos encontraremos con un examen físico normal.

A todos los niños se les practicará un análisis básico de orina.

Solo en los casos de sospecha de patología orgánica se remitirá al niño para valoración por el urólogo.

Tratamiento

Justificación
Es obvio que una enuresis con base patológica requerirá de un tratamiento específico, pero ¿es necesario que actuemos en los casos de ENPM cuando es un problema que tiende a una resolución espontánea?

Además de ser un problema que tiene una alta prevalencia en la población infantil, una de las justificaciones para intentar un tratamiento con estos niños son las consecuencias que puede tener tanto para él como para la familia. El niño con frecuencia se ve sometido a reproches, incomprensiones, burlas por parte de los hermanos y ocasionalmente a castigos. Todo ello crea en él inseguridad, malestar, se siente diferente a los demás con lo que desarrolla una idea negativa de sí mismo “pierde la autoestima”. Esta imagen junto a la tensión familiar repercutirá en el desarrollo de su futuro comportamiento, son niños que pueden presentar una falta de motivación escolar, timidez, aislamiento social etc.

También a los padres y hermanos el problema crea ciertas incomodidades; hay que lavar la ropa, acondicionar una cama y limita ciertas actividades como campamentos, vacaciones etc. Evidentemente el grado de afectación difiere mucho de unos niños a otros, en ello va ha jugar un papel trascendental la familia.

Tipos de tratamiento
Ante un problema de resolución espontánea aplicaremos el principio clásico de “primun non nocere “. Nos referimos fundamentalmente al tratamiento de la enuresis monosintomática, ya que la que ocurre en el contesto de una causa patológica requerirá de un diagnóstico y un tratamiento específico.

Utilizaremos fundamentalmente las siguientes soluciones:

  • Terapia motivacional.
  • Utilización de Alarmas.
  • Utilización de la Desmopresina.

Métodos que de ninguna manera son excluyentes y que en ocasiones vendrá bien combinarlos. La terapia motivacional tiene por objeto suprimir la ansiedad, eliminar las alteraciones emocionales y de conducta, recuperar la autoestima, favorecer la relación familiar y sobre todo hacer al niño participar activamente en el programa de tratamiento responsabilizándolo de su aprendizaje y por tanto de su curación.

Deberemos erradicar todas las actitudes inadecuadas de los padres hacia los hijos: reproches, castigos etc.

Consejos básicos:

  • Eliminar pañales.
  • Evitar conductas sobreprotectoras.
  • Implicar al niño en su autolimpieza.
  • Erradicar la práctica de ejercicios miccionales, como la interrupción del chorro, ya que puede generar disfunción vesical.