Las enfermedades respiratorias se presentan de manera muy frecuente durante el otoño y el invierno. Son muchos los pacientes que sufren de esta patología, bien de forma aguda o como empeoramiento de su enfermedad de base (bronquitis aguda, asma, …).
La anestesia general y la intervención quirúrgica producen cambios a nivel respiratorio que condicionan complicaciones pulmonares de diferente gravedad, especialmente después de la cirugía. Los mecanismos involucrados en estos cambios tienen que ver con alteraciones de la mecánica respiratoria, el intercambio de gases a nivel pulmonar, el sitio anatómico y la duración de la cirugía, así como la enfermedad respiratoria preoperatoria que sufren algunos pacientes.
Cuando la función pulmonar es normal, estos cambios tienen poca repercusión; pero en situaciones respiratorias límites, estas alteraciones asociadas a la anestesia y a la cirugía pueden condicionar, por ejemplo, el fracaso para recuperar una ventilación espontánea normal. La valoración preoperatoria sirve, por lo tanto, para conocer el grado de alteración funcional respiratoria y los factores de riesgo involucrados en las complicaciones respiratorias postoperatorias.
Factores de riesgo
• Localización de la cirugía. En pacientes con patología respiratoria crónica, las cirugías sobre extremidades u oftalmológicas tienen menor incidencia de complicaciones respiratorias que las realizadas sobre el abdomen superior o el tórax.
• Tabaquismo. Los pacientes fumadores presentan un aumento de las secreciones del árbol traqueobronquial, así como una reactividad bronquial superior a la población normal. La incidencia de infección también se halla aumentada. Por su parte, el nivel de carboxihemoglobina (hemoglobina que transporta CO2 en lugar de O2) también se encuentra elevado, por lo que disminuye la capacidad para transportar oxígeno.
• Enfermedad respiratoria crónica. La patología respiratoria crónica se suele acompañar de síntomas específicos como disnea (sensación de falta de aire), tos, expectoración y somnolencia. Hay que evaluar si la disnea permanece estable o se agrava en los últimos días y qué tolerancia presenta el paciente al esfuerzo. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) existe hipersecreción bronquial acompañada de tos productiva.
• Estado nutricional. Los pacientes desnutridos con debilidad muscular importante pueden tener comprometidos los músculos respiratorios, de tal manera que se agrave el cuadro de dificultad respiratoria o tengan menor capacidad muscular para superar una situación de aumento de trabajo respiratorio después de una cirugía. .
• Edad. La edad es un factor de riesgo independiente, debido a que el envejecimiento trae aparejados cambios en la elasticidad pulmonar, disminuyendo el contenido de oxígeno en sangre y la capacidad pulmonar. El aumento de la posibilidad de complicaciones pulmonares es cuatro veces mayor por encima de los 55 años de edad.
Pruebas preoperatorias
Las pruebas preoperatorias deben adecuarse a cada paciente y cada cirugía. La entrevista médica y la valoración física determinarán qué pruebas solicitar. Generalmente, con un análisis que incluya hemograma, pruebas de coagulación, ionograma y gasometría arterial para valorar la oxigenación de la sangre, podría ser suficiente para afrontar una cirugía y anestesia con garantías de seguridad, pero si el paciente presenta otros problemas de salud podemos indicar una valoración exhaustiva tanto cardiológica como de la función pulmonar.
Antecedentes personales a tener en cuenta
Por lo anteriormente expuesto, es importante obtener los siguientes datos preoperatorios en el paciente con enfermedad respiratoria crónica:
• Antecedentes de tabaquismo.
• Antecedentes de disnea. Gravedad de la misma y tolerancia al ejercicio.
• Antecedentes de sibilancias.
• Presencia de síntomas de insuficiencia cardiaca.
• Medicación habitual y tratamientos recientes.
• Infecciones respiratorias recientes. Hospitalizaciones previas y motivos.
• Cirugía y anestesia previas. Antecedentes de pruebas respiratorias, respuesta al tratamiento y evolución.
Preparación del paciente
Es prioritaria la correcta preparación de los pacientes con afecciones respiratorias crónicas. Esta puede marcar la diferencia entre poder despertar y extubar al paciente con normalidad o la imposibilidad de desconexión de la ventilación mecánica que nos ha ayudado durante la cirugía. Además, el abandono tabáquico antes de una intervención tiene los siguientes beneficios:
• La función de las células especiales de la tráquea y los bronquios comienza a mejorar aproximadamente tres días después de dejar de fumar. El volumen de las secreciones puede aumentar inicialmente, para luego volver a la normalidad en dos semanas.
• Sin embargo, sólo después de 8-12 semanas de abstinencia tabáquica se ha demostrado que exista una disminución de las complicaciones durante y después de la cirugía.
Además del hábito tabáquico, antes de la intervención debemos continuar o incluso optimizar el tratamiento farmacológico que el paciente toma habitualmente, investigar y tratar las infecciones agudas respiratorias si las hubiera, mejorar el estado nutricional del paciente y realizar ejercicios de fisioterapia respiratoria. Después de la intervención todo irá mejor a nivel respiratorio si controlamos el dolor y si se permite, en la medida de lo posible, la deambulación precoz del enfermo.
De modo que, si en los días previos a una intervención quirúrgica o diagnóstica bajo anestesia sufre una infección respiratoria aguda o empeora su problema respiratorio crónico, debe ponerse en contacto con su médico de cabecera, el médico que le indica la intervención o con el servicio de anestesia, para valorar la necesidad de tratar esa infección y retrasar la cirugía hasta que mejore la función pulmonar. De esta manera disminuimos el riesgo de complicaciones durante y después de la intervención.
AUTORES
Estíbaliz Angulo Otaduy y Ángeles Aragón Martínez. Médicos Internos Residentes de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Nora Veiga Gil. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital Universitario de Navarra