La operación de amígdalas en el siglo XXI

Dr. Ignacio Arruti González. Jefe de Sección ORL. Complejo Hospitalario de Navarra. Dra. Almudena Rodríguez De la Fuente. MIR ORL. Complejo Hospitalario de Navarra

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Las amígdalas palatinas son extensiones de tejido linfoide que se encuentran en ambos lados de la faringe. Forman parte del anillo de Waldeyer junto con la amígdala lingual, tubarica, adenoides, los cordones faríngeos laterales y los acúmulos linfoides del ventrículo de Morgagni.

¿Qué función tienen?

• Cumplen la función de atrapar y destruir microorganismos presentes en la faringe.
• Se consideran parte del sistema inmunológico para luchar contra las infecciones.

Historia

La amigdalectomía es el acto quirúrgico de extirpar las amígdalas palatinas.
En el siglo XVIII Philip Syng Physick, utilizó fórceps para extraer las amígdalas.
Al principio del siglo XX Sluder hizo unas modificaciones realizando la amigdalectomía mediante una guillotina. Este aparato se utilizó hasta bien entrada la segunda mitad del siglo XX.
Cabe decir que todas estas técnicas no conseguían la extracción completa de la amígdala. Esto se debía al material quirúrgico rudimentario y a la inexistencia de una analgesia y anestesia común en nuestros días.
La primera amigdalectomia por disección fue realizada por Crowe en 1917.
A finales del siglo XX se impulsó definitivamente la amigdalectomia por disección bajo anestesia general.
En la actualidad los retos de la cirugía se encuentran en la disminución del dolor postoperatorio y del sangrado.

Indicaciones

Las dos causas más frecuentes de amigdalectomía son:
• Obstrucción grave de la vía aérea.
• Amigdalitis aguda de repetición.
Causas más raras:
• Sospecha de lesión maligna (cáncer).
• Hemorragia amigdalar persistente.
• Absceso periamigdalino recidivante.

Frecuencia

El número de adeno-amigdalectomías se ha reducido desde la aparición de los antibióticos.
No obstante, sigue siendo una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes, sobre todo en la edad infantil.
En nuestro servicio se intervienen aproximadamente unos 250 pacientes anualmente.

Contraindicaciones

• No existen contraindicaciones absolutas para la amigdalectomía.
• Sí que habrá que corregir alteraciones del paciente: enfermedades sistémicas no controladas, problemas de coagulación de la sangre, infecciones activas…
• Hace años se recomendaba no intervenir por debajo de los tres años de edad. Actualmente esto va a depender de la necesidad de la intervención, teniendo en cuenta que la pérdida de sangre puede tener una mayor repercusión. Habrá que valorar detenidamente los riesgos versus beneficios.

Técnicas quirúrgicas

Para la elección de la técnica quirúrgica el otorrino debe valorar:
• Brevedad del acto quirúrgico.
• Reducción del sangrado.
• Menor inflamación.
• Reducción del dolor.
• Rápida recuperación.
• Coste.
• Experiencia personal de cirujano (siendo este el principal factor).
a) Disección fría es la más común mediante bisturí, tijeras, disector…
b) Disección con electrocauterio (es una cirugía rápida, sin embargo, se relaciona con mayor dolor postoperatorio)
c) Bisturí armónico: es un instrumento que usa la disección ultrasónica para cortar y coagular. Resulta un método caro y los datos existentes hasta el momento no justifican su empleo.
d) Radiofrecuencia con plasma-fision: crea una delgada película de plasma a una temperatura de entre 40º y 85ºC. Parece que puede provocar un menor sangrado. Esta técnica es costosa y todavía no está establecida su utilización

Complicaciones:

1. Dolor postoperatorio: es la complicación más frecuente y además es difícil de evaluar de forma clara. Se intenta paliar mediante:
• Infiltración previa a la incisión con anestésicos locales y adrenalina.
• Corticoides en el postoperatorio.
• Analgésicos: paracetamol y metamizol.
• Antibióticos: las últimas revisiones parecen cuestionarlos. Sin embargo, una gran parte de los otorrinos los utiliza ya que reduce las complicaciones y el tiempo de recuperación.

2. Hemorragia: es la complicación más importante.
• Intraoperatoria durante el acto quirúrgico
• Primaria: en las primeras 24 horas. Es la más frecuente
• Secundaria: entre las 24 horas y los 10 días.
Su frecuencia se estima  entre un dos y un 5%

3. Vómitos: en el caso de que aparezcan será necesario tratarlos con una correcta sueroterapia y antieméticos.

Preparación para la cirugía

Su Otorrino le deberá hacer una anamnesis detallada que incluya información sobre los problemas de coagulación, enfermedades sistémicas, antecedentes familiares, antecedentes anestésicos…
Se realizará una analítica general que incluya un estudio de coagulación.
En las 2-3 semanas anteriores no se debe tomar ácido acétil-salicílico, ni ibuprofeno.
Es necesario guardar ayunas en las seis horas anteriores a la intervención.
El paciente debe ducharse y lavarse el pelo el día anterior.
No debe utilizarse maquillaje, perfume, esmalte de uñas…
Se deben retirar todas las alhajas, piercings, relojes, anillos, lentes de contacto, pendientes…
Debe retirarse todo lo que haya en la boca con especial indicación  de aparatos dentales, férulas, aparatos de ortodoncia…

Mitos sobre la operación de amígdalas

1. Son una primera barrera de defensa y no se deben extirpar: está comprobado que no hay ningún cambio en el sistema inmunológico después de su extirpación. Es cierto, que forman parte del sistema de defensa, pero como hemos indicado, en la vía aérea superior existe más tejido linfoide que reemplaza esta función.
2. Es mejor operarse en edad infantil: a grandes rasgos se puede indicar que no hay diferencias en el proceso de cicatrización. Si parece constatarse que el dolor postoperatorio es mayor en los adultos. La técnica quirúrgica es la misma. Como hemos indicado en niños pequeños el seguimiento debe ser más exhaustivo por su menor volumen sanguíneo.

3. Su extirpación nos hace más propensos a padecer enfermedades respiratorias: en éste punto la respuesta es clara y unánime, no hay aumento del riesgo de contraer infecciones u otros problemas por extirpar las amígdalas

4. Comer helados sirve para aliviar el dolor en el postoperatorio: la consistencia del helado lo hace apto para que el paciente se alimente ya que no raspa. Además el frío realiza una vasoconstricción que reduce el riesgo de sangrado. Sin embargo, últimamente se tiende a dar más libertad en la introducción de alimentos según la apetencia del paciente. Por lógica habrá que evitar la corteza de pan y alimentos que puedan raspar los primeros días del postoperatorio.
5. Es una cirugía corta e inofensiva: la cirugía puede no ser corta, en principio no debería durar más de dos horas y como hemos dicho el riesgo de sangrado no es poco relevante. Se trata de una cirugía mayor y en la que hay que ser especialmente cautelosos. El hecho de ser muy frecuente no puede hacernos pensar que está exenta de riesgos.

6. La recuperación es muy rápida: se considera que los niños pueden reiniciar su actividad normal a los siete días y los adultos a los 10 días. Por lo tanto no s un postoperatorio especialmente corto.

Conclusión

La operación de amígdalas sigue siendo muy frecuente, especialmente en la edad infantil. Es una cirugía mayor, no exenta de riesgos que se debe afrontar con el máximo rigor.
En nuestro centro la tasa de complicaciones es muy baja, siendo necesaria una reintervención de manera excepcional.

Estos buenos resultados son consecuencia de la experiencia de los cirujanos y anestesistas, del seguimiento minucioso de los pacientes fundamentalmente llevado a cabo por enfermería, de la correcta selección de los pacientes y de los avances técnicos de los últimos años.