En 1986 la Asociación Americana de Anestesia (ASA) estableció los estándares de monitorización básica para cualquier acto anestésico (regional, sedación o general). Sin embargo, reconocía la necesidad de monitorización avanzada adicional, en función del juicio del anestesista, según el tipo de paciente y del tipo de intervención. El objetivo era fomentar y mejorar la calidad de los cuidados anestésicos del paciente, que hasta ese momento habían sido mejorables.
La guía establecía que la monitorización básica debe examinar aspectos como la oxigenación, la ventilación, la circulación, la relajación neuromuscular y la temperatura. Debe ser regular cada 5 minutos o continua, cuando sea posible, amén de disponer de sonidos audibles cuando los valores de los parámetros fisiológicos se alejen de la normalidad. Todo ello permite una detección precoz de los signos y/o síntomas de alarma y un tratamiento idóneo.
1. Oxigenación
El objetivo es asegurar una adecuada concentración de oxígeno (O2) en el gas inspirado. Para ello, se monitoriza:
1.1 Gas inspirado (solo en caso de anestesia general): a través de un analizador de O2 presente en el interior de la máquina de anestesia.
1.2 Oxigenación de la sangre: sirve para confirmar que el O2 inspirado se une de forma adecuada a la hemoglobina de la sangre. Para ello se utiliza un pulsioxímetro, que permite calcular que porcentaje de oxígeno de la sangre está unida a la hemoglobina. El valor normal es 92-100% aproximadamente.
1.3 Gasometría arterial o venosa: es una prueba que permite analizar, de manera simultánea, el estado de oxigenación, ventilación y el grado de perfusión de sangre de un individuo a nivel de los tejidos periféricos, es decir, que valora si los tejidos están usando el oxígeno que les llega de forma adecuada. Se usa habitualmente en unidades de críticos, sirve para valorar la efectividad de tratamientos y para valorar la gravedad y evolución de alteraciones del intercambio gaseoso. Para ello se analiza la sangre extraída en un gasómetro.
2. Ventilación
El objetivo es asegurar que existe una adecuada entrada y salida de gas (habitualmente mezcla de oxígeno y aire) en los pulmones.
a) Durante la anestesia general se realiza una medición cuantitativa, más fiable y precisa, realizada por sensores de la máquina de anestesia. Entre las que se incluyen:
• La medición del volumen corriente (volumen que entra y sale en cada respiración).
• Medidas de presión que reflejan la resistencia resultado de la entrada de flujo en los pulmones (presión pico, meseta y media).
• Análisis cuantitativo y de la morfología de la onda del dióxido de carbono-CO2-, que es el gas espirado resultado del oxígeno consumido por las células. El valor normal es entre 30-35 mmhg.
• Análisis cuantitativo de la cantidad de gas anéstesico espirado, cuando se utilizan anestésicos inhalados (sevoflurane, desflurane), en vez de intravenosos como el propofol.
b) Durante la anestesia local o regional, la evaluación de la ventilación se realiza mediante signos clínicos cualitativos (movimientos tórax, valoración nivel conciencia…). En sedación profunda se recomienda, si es posible, el uso de gafas nasales con medición de CO2 espirado.
3. Circulación
El objetivo es valorar la función circulatoria. Se debe monitorizar en todos los pacientes:
• Electrocardiograma (de forma continua): que aporta información sobre la frecuencia cardiaca, la presencia de arritmias o de signos sugestivos de isquemia miocárdica.
• Presión arterial no invasiva (manguito de tensión): como mínimo cada 5 minutos, lo que facilita el tratamiento de la hipo e hipertensión, y mantener, como normal general, la TA en torno a 20% respecto a su valor basal.
En situaciones donde se prevea inestabilidad hemodinámica, pérdida importante de fluidos o cirugía larga, se recomienda la monitorización avanzada con 1 o más de las siguientes:
• Presión arterial invasiva: permite la monitorización continua y control estrecho de la presión arterial mediante la inserción de un catéter en arteria radial (a veces femoral).
• Monitorización del gasto cardiaco: dispositivo que analiza la curva y el área bajo la curva de la presión arterial invasiva, y permite hacer una estimación grosera de las variables que determinan el gasto cardiaco (volumen intravascular, resistencias periféricas y volumen sistólico).
4. Temperatura corporal
El objetivo es mantener una temperatura adecuada, alrededor de 36ºC, para evitar la hipotermia, frecuente en intervenciones largas, con gran exposición cutánea al aire ambiente frio propio del quirófano. Se puede registrar la temperatura central (mediante una sonda a nivel nasofaríngeo) o periférica (termómetro a nivel axilar). Hoy en día, muchas veces no se utiliza porque se cubre la superficie del paciente y se colocan mantas térmicas de convección de aire.
5. Monitorización del bloqueo neuromuscular
Entre los fármacos anestésicos, el relajante neuromuscular sirve para facilitar la intubación orotraqueal (relaja y abre las cuerdas vocales para insertar el tubo), la ventilación del pulmón (parálisis del diafragma) y para facilitar la manipulación quirúrgica, especialmente en cirugía abdominal y torácica entre otras.
La monitorización de la relajación neuromuscular consiste en la estimulación (a través de 2 electrodos) mediante una corriente eléctrica de baja intensidad de un nervio, generalmente el radial a la altura de la muñeca, que es responsable del movimiento de oposición el pulgar. Una vez dormido el paciente, y antes de administrar el relajante neuromuscular, se estimula el nervio para determinar su grado de contracción basal o de referencia para cada paciente. Posteriormente durante la cirugía, el grado de contracción nos permite identificar el grado de bloqueo muscular deseado (superficial, moderado o profundo), que dependerá del tipo de cirugía.
6. Profundidad anestésica
El objetivo es valorar de una manera cuantitativa el grado de hipnosis y así ajustar mejor la cantidad de fármacos hipnóticos que empleamos, evitando tanto una excesiva profundidad anestésica como un despertar intraoperatorio.
Esto se consigue mediante la colocación de unos pegatinas-electrodos en la región frontal, capaces de captar la actividad cerebral de la corteza cerebral, y estimar de forma continua el grado de profundidad anestésica.
Conclusión
La monitorización básica está basada en herramientas totalmente inocuas para el paciente y que, sin embargo, nos aportan mucha información relevante para conseguir que el acto anestésico sea lo más seguro posible y hacer un uso apropiado de la medicación.
