Las náuseas y vómitos postoperatorios (desde ahora llamadas NVPO en este artículo) son una complicación tan antigua como temida desde el uso de la anestesia, y aún hoy en día, constituye un problema importante, tanto para el paciente como para el anestesista.
Se calcula que aproximadamente un 30% de los pacientes que pasan por quirófano tienen náuseas (la típica sensación de “mala gana” o de “estómago revuelto” sin llegar a vomitar) o bien náuseas con vómitos.
En algunos casos, en pacientes con ciertos factores de riesgo que veremos después, este porcentaje llega incluso al 80%.
Antes de empezar a preocuparnos, hay que decir que esto sucede en pacientes que no reciben medicación (tratamiento antiemético) para evitar la aparición de náuseas y vómitos. Hoy día la prevención de éstos es una práctica rutinaria (y muy estudiada y protocolizada) de la anestesia, por lo que no debemos preocuparnos si a nosotros nos pondrán o no medicación antiemética en el quirófano. La prevención reduce mucho el riesgo de padecer NVPO, pero desgraciadamente no los elimina por completo.
Hay que tener en cuenta que los pacientes que padecen NVPO además de la incomodidad y el malestar que supone, tienen más riesgo de padecer por ejemplo un freno para los procesos de recuperación u otras complicaciones médico-quirúrgicas, además de suponer un incremento de los costes hospitalarios y una pérdida de calidad asistencial.
Causas que pueden estimular el centro del vómito
La causa de las NVPO es muy compleja. A grandes rasgos hay que decir que existen numerosas áreas del sistema nervioso central capaces de reaccionar a estímulos procedentes de vías neurales periféricas, como por ejemplo el centro del vómito, localizado en el encéfalo, exactamente en un lugar denominado formación reticular ascendente.
Este centro recibe distintos estímulos que provocan el reflejo nauseoso. El sistema vestibular, localizado en el oído y encargado de mantener nuestro equilibrio al movernos, también se relaciona con la posible alteración del equilibrio y desarrollo de mareo e inestabilidad por parte de los pacientes. Un nervio muy importante en el cuerpo, que regula muchos y diferentes órganos, el nervio vago juega también un papel importante.
Hay una gran variedad de causas que pueden estimular el centro del vómito: el tipo de cirugía, la hipotensión arterial, la estimulación del nervio vago, el embarazo, afecciones del oído, el dolor y el uso de ciertos fármacos, como los analgésicos mayores. Esta naturaleza multifactorial del vómito determina y explica la necesidad de un abordaje combinado para la prevención y tratamiento. Tenemos por tanto que eliminar de raíz la idea que todos los vómitos se deben a la anestesia. La anestesia es un factor más de un conjunto muy amplio y complejo, que incluye también causas del propio paciente.
El anestesista es el encargado de realizar una adecuada valoración del paciente que permita conocer si las enfermedades que padece o los tratamientos médicos que sigue podrían interferir en la anestesia. El paciente antes de operarse ha de contestar a una serie de preguntas destinadas a conocer su estado de salud, su historial clínico y sus antecedentes familiares. Además, es importante informar al anestesista sobre tratamientos farmacológicos u otros medicamentos, incluidos productos vitamínicos o plantas medicinales; alergias, infecciones recientes, cirugías previas, posible embarazo, consumo de tabaco, alcohol o drogas.
La prevención comienza en el periodo preoperatorio con la evaluación del riesgo, incluyendo las preguntas comentadas anteriormente, y la planificación de estrategias para reducirlo. Los pacientes con riesgo considerable deben recibir profilaxis farmacológica, ya que una vez que surgen las NVPO, es más complicado manejarlas y no resultará fácil suprimirlas.
Existen distintos factores que nos hacen predecir un aumento de dicho riesgo:
1. Factores dependientes del paciente
Sexo femenino, ser no fumador, antecedentes de NVPO en anteriores operaciones e historia previa de cinetosis (mareo acompañado de náuseas y/o vómitos durante los viajes en avión, barco, tren o vehículos por carretera).
Como mencionamos anteriormente, la prevención de las NVPO está muy estudiada y protocolizada, avalada por infinidad de estudios científicos.
La escala de Apfel (Tabla 1) es utilizada por anestesistas para predecir el riesgo que tiene un paciente para padecer NVPO antes de la cirugía, teniendo en cuenta los factores comentados anteriormente, además de utilizar analgésicos mayores en el perioperatorio, como la morfina. En esta escala se clasifica el riesgo en bajo, medio o alto. Cuantos más factores tengamos, más riesgo tendremos de sufrir NVPO.
Escala modificada de Apfel
Se calcula que las mujeres tienen tres veces más riesgo de sufrir NVPO que los hombres. En el caso de los no fumadores, se estima que tienen dos veces más riesgo que los fumadores. También debemos tener en cuenta algunas enfermedades coexistentes tan frecuentes como el reflujo gastroesofágico o la diabetes mellitus y las infecciones abdominales (abdomen agudo) que predisponen a padecer NVPO.
2. Factores relacionados con la intervención
Existen factores de riesgo directamente relacionados con el procedimiento quirúrgico, como el tipo de cirugía y, sobre todo, la duración de la misma. Las cirugías con mayor incidencia de NVPO son: la cirugía abdominal (laparoscópica o abierta), cirugía de mama, cirugías plástica y maxilofacial, cirugía ginecológica, cirugía de tiroides y algunos tipos de cirugía oftalmológica (corrección del estrabismo). El tiempo quirúrgico también influye puesto que su incidencia podría aumentar desde un 2.8% para procedimientos menores de 30 minutos hasta un 27.7% en aquellos de duración superior a 3 horas.
3. Factores relacionados a técnica anestésica
Dentro de la anestesia general, la anestesia general inhalatoria presenta un riesgo de NVPO dos veces mayor, comparada con la anestesia intravenosa total. También el uso de los analgésicos mayores producen sensación nauseosa ya que prolonga el tiempo del vaciamiento gástrico y reduce la motilidad gastrointestinal. La incidencia de NVPO tiene una clara relación con las dosis de analgésico utilizado.
Por otro lado, la anestesia regional como la espinal o epidural puede causar hipotensión y por tanto náuseas y vómitos por disminución del flujo sanguíneo en los centros del vómito del sistema nervioso central. En general, cualquier episodio de hipotensión (independientemente de su causa), ya sea en quirófano o en las áreas de recuperación anestésica, puede potencialmente provocar náuseas y vómitos.
Actualmente se recomienda la aplicación de un abordaje multimodal en la profilaxis de las NVPO, con administración de dos o más fármacos de familias distintas en aquellos pacientes con factores de riesgo. La combinación más empleada es un antagonista del receptor de serotonina, como es el ondansetrón junto con corticoides como la dexametasona durante la cirugía.
Por otro lado, destacar que las NVPO van más allá que una experiencia desagradable, ya que, el vómito está asociado a un aumento de la presión a nivel abdominal, intracraneal, etc.. por lo que, en determinadas cirugías, no es nada bueno que esto suceda. También, hacer hincapié en aquellos pacientes semiinconscientes en el que el vómito puede asociarse a broncoaspiración pudiendo pasar contenido gástrico a los pulmones y dando lugar a neumonías.
En ocasiones, sobre todo en pacientes con dificultades para la comunicación, es posible usar escalas que nos ayudan a diagnosticar y tratar las NVPO.
Llegados a este punto, como profesionales del sector nos gustaría derribar un mito o leyenda en torno a la anestesia. Existe una frase que oímos repetidamente en la calle, en amigos, en familiares, en pacientes a la entrada de quirófano… “Póngame anestesia de la que se orina, no de la que se vomita”.
La anestesia es responsable solo de una parte de las náuseas y vómitos postoperatorios. Como ya hemos comentado anteriormente depende de muchos factores, algunos del propio paciente.
La “eliminación” de la anestesia es un proceso complicado y diferente para cada uno de los medicamentos que usamos en una anestesia. Algunos de estos fármacos tienen poder emetizante, es decir, favorecen la aparición de NVPO (fundamentalmente los opiáceos), si bien otros tienen la capacidad contraria. Pero ello no implica que se pueda elegir entre un tipo de anestesia que se orinaría plácidamente y otro que se vomitaría. Los fármacos anestésicos, como cualquier otro, sufren un proceso de metabolización en nuestro cuerpo, y luego se eliminan, bien por la orina o bien por la bilis (ya inactivos), y se eliminan igual se vomite o no. Por lo tanto, no se despierta antes por tener vómitos, ya que nunca son un proceso habitual de metabolización farmacológica, sino un efecto secundario adverso.
Para finalizar hay que recordar que un estado de ansiedad antes de la cirugía es un riesgo de tener NVPO además de otras complicaciones. No dude por tanto en consultar con su anestesista sus dudas o sus miedos.