Nefropatía diabética: la afectación renal en la diabetes mellitus

Isabel Félez Justes, Paula Munguía Navarro e Inés Beired Val. FEA Nefrología. Hospital San Jorge. Huesca

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En la clasificación de la diabetes las dos formas o tipos más conocidas son:
• Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1), también llamada insulindependiente porque se trata siempre con insulina y aparece en edades más tempranas de la vida. Es de carácter autoinmune.
• Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM 2), no insulindependiente o del adulto. Habitualmente se presenta en edades más avanzadas de la vida. Inicialmente se controla con fármacos llamados antidiabéticos orales, pero con el tiempo también puede ser necesario tratarla con insulina. La obesidad se asocia con frecuencia a la aparición de DM 2.
La principal causa de Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT) a nivel mundial es la Diabetes Mellitus por lo que un buen control glucémico es importante para evitar el deterioro progresivo de la función renal en los pacientes diabéticos.

¿Qué es la nefropatía diabética?

La nefropatía diabética es el nombre que recibe el daño a nivel renal que se produce en personas con diabetes cuando su control de la glucosa no ha sido adecuado durante un largo periodo de tiempo. Es una de las complicaciones crónicas de la diabetes junto a:
• Arterioesclerosis que afecta fundamentalmente al corazón, cerebro y riñón.
• Retinopatía diabética: pérdida progresiva de visión
• Neuropatía diabética: cambios en la función del sistema nervioso.

¿Qué factores favorecen la aparición de la nefropatía diabética?

La nefropatía diabética comienza después de mantener durante años unos niveles de glucosa elevados y mal controlados. Cuando los niveles de glucosa en sangre están por encima de 180 mg/dl, el riñón no es capaz de reabsorber toda la glucosa que se filtra y aparece glucosa en orina lo que se denomina glucosuria. La glucosa elevada en sangre y los productos tóxicos generados de las altas concentraciones alteran la pared de las células que forman la estructura de la barrera de filtración renal (podocitos). Esta alteración de la barrera da lugar al paso de proteínas (albúmina) en la orina. Esta proteinuria mantenida a lo largo del tiempo es tóxica para el riñón y va deteriorando de forma progresiva la función renal.
Sin embargo no sólo debe de darse unos niveles de glucosa elevados, si no que exista una predisposición propia cada individuo para que finalmente se desarrolle nefropatía diabética en base a factores genéticos individuales. Otros factores contribuyen a su aparición son: el tiempo de evolución de la diabetes, la hipertensión arterial mal controlada, que el factor de riesgo más importante en los pacientes diabéticos para el desarrollo de nefropatía y la obesidad.

¿Cómo se manifiesta la nefropatía diabética?

Desafortunadamente, no aparecen síntomas hasta fases muy avanzadas y es por ello que se deben realizar controles periódicos con análisis de sangre y orina para detectarla de forma precoz. La evolución de las diferentes etapas de la nefropatía diabética está claramente establecida en la diabetes tipo I y no tanto en la diabetes tipo II en la que cuando se diagnostica la nefropatía diabética ésta ya no es reversible.
La primera manifestación de la nefropatía diabética es la aparición en orina de albúmina en pequeñas cantidades (microalbuminuria) por encima de los límites normales (>30 mg/día). Esta fase es muy importante porque se ha demostrado que si se detecta desde el inicio y se inician medidas recomendadas puede detenerse su evolución a una fase más avanzada e incluso retroceder a una fase anterior. De no ser así, aumentará de forma progresiva la albúmina en orina hasta que supere los 300 mg/d que se denomina nefropatía establecida. En este momento, la posibilidad de detener la posterior aparición de insuficiencia renal es cada vez menor. La función renal se irá deteriorando de forma progresiva.

¿Cómo podemos prevenir o ralentizar la nefropatía diabética?

Como hemos señalado anteriormente, independientemente de los factores genéticos la glucemia mal controlada es el principal factor de progresión de la nefropatía diabética. Entre las medidas recomendadas se encuentran:
• Control óptimo de los niveles de glucosa.
• Control óptimo de la tensión arterial, recomendándose cifras en torno a 130/80 mmHg. El objetivo terapeútico de la hipertensión va dirigido a frenar la progresión de la nefropatía diabética, así como a reducir la morbi-mortalidad cardiovascular.
• Fármacos antihipertensivos con propiedades antiproteinúricas como son los IECAS (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina) y/o ARA II (Antagonista de los Receptores de Angiotensina II).
• Abandono del tabaco.
• Evitar el sobrepeso y obesidad.
• Control de la dislipemia.
El objetivo del tratamiento de la nefropatía diabética consiste primero en su prevención y posteriormente en la reducción de su velocidad de progresión una vez establecida hacia la insuficiencia renal crónica.

Conclusiones

En pacientes diabéticos un buen control de la glucemia, de las cifras de presión arterial y del sobrepeso es clave para evitar tanto la aparición nefropatía diabética como su progresión a enfermedad renal crónica. Un adecuado abordaje sobre la prevención de la nefropatía abarca la prevención primaria para evitar la aparición de diabetes; la prevención secundaria, para impedir la aparición de la nefropatía diabética, y la prevención terciaria, que se basa en impedir su progresión, ya que el desarrollo conlleva la aparición de insuficiencia renal.