Profilaxis de la endocarditis infecciosa

Marta Aguado Sevilla. MIR Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Navarra. Ruben Goñi Robledo. FEA Traumatología y Ortopedia. Complejo Hospitalario de Navarra

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La endocarditis infecciosa es una infección de gravedad por las complicaciones que pueden causar tanto a nivel local como por embolización séptica a través del torrente sanguíneo al resto del organismo. Aumenta la gravedad de esta enfermedad, dado que se trata de un difícil diagnóstico y además de tratamiento intravenoso prolongado, no siempre eficaz y en algunas ocasiones quirúrgico.

De aquí viene la importancia que nos transmiten los pediatras y médicos de atención primaria en insistirnos en una correcta higiene bucal en todos los pacientes con cardiopatía estructural. Su revisión debe ser imprescindible en el seguimiento de estos pacientes, así como el correcto tratamiento de los problemas odontológicos. Esto es muy importante ya que el mantenimiento de una adecuada higiene bucal probablemente reviste mas importancia que la profilaxis antibiótica.

¿Qué ocurre con la endocarditis infecciosa y pacientes con cardiopatía estructural de base?

A pesar de que la colonización del endocardio normal es muy baja, hay algunos gérmenes que tienen cierta afinidad por él. El daño inflamatorio endotelial que crean lo flujos a elevada presión en determinadas cardiopatías supone un factor de riesgo para el desarrollo de una endocarditis infecciosa.
No todas las cardiopatías suponen un factor de riesgo para el desarrollo de una endocarditis, ya que no todas las cardiopatías provocan cambios fisiopatológicos que deriven en un endocardio dañado y susceptible a una infección, por ello es importante conocer las cardiopatías que van a provocar estos cambios, y precisan de medidas de protección.

¿Qué cardiopatías precisan profilaxis con antibióticos?

Se dividen en tres grupos: alto, moderado y bajo riesgo.

Alto Riesgo
• Paciente con válvula cardíaca protésica, incluida bioprótesis y válvulas de homoinjerto.
• Endocarditis bacteriana previa.
• Defecto cardíaco congénito cianótico complejo (Por ejemplo: Ventrículo único, tetralogía de Fallot…).
• Cortocircuito o fístula sistémico-pulmonar generado por intervención quirúrgica.

Riesgo moderado:
• Ductus arterioso persistente.
• Coartación aórtica.
• Comunicación interauricular tipo ostium primum.
• Válvula aórtica bicúspide.
• Disfunción valvular adquirida (cardiopatía reumática, colagenopatía vascular).
• Miocardiopatía hipertrófica.
• Prolapso de la válvula mitral si insuficiencia mitral, o engrosamiento de las valvas de la mitral o ambos problemas a la vez.

Riesgo mínimo:
• CIA aislada tipo OS.
• Reparación quirúrgica de CIA, CIV o PCA (sin shunt residuales después de 6 meses).
• Prolapso de la válvula mitral sin insuficiencia o engrosamiento de las valvas.
• Soplos cardíacos funcionales.
• Enfermedad de Kawasaki previa sin disfunción valvular.
• Fiebre reumática previa sin disfunción valvular.
• Marcapasos cardiacos (intravasculares o epicárdicos) y desfibriladores implantados.

¿ En que procedimientos debe realizarse la profilaxis en los pacientes de riesgo?

Al igual que no todas las cardiopatías precisaban profilaxis antibiótica no todos los procedimientos quirúrgicos son de riesgo para una sobreinfección del endocardio. Ni siquiera todos los procedimientos dentales.

Profilaxis de endocarditis en procedimientos dentales:
• Extracción dental.
• Procedimientos periodontales entre los que se incluyen cirugía, curetajes y pulido radicular, sondaje dental y revisión de mantenimiento.
• Colocación de implante dental y reimplantación de diente que ha sufrido avulsión.
• Instrumentación endodóntica (en el conducto de la raíz o cirugía más allá de ápice).
• Colocación subgingival de fibras o tiras de antibiótico.
• Colocación inicia de bandas ortodónticas pero no de apliques ortodóncicos.
• Inyección de anestésico local.
• Limpieza profiláctica de dientes o implantes cuando cabe esperar hemorragia.
• Odontología restauradora.
• Extracción postoperatoria de puntos de sutura
• Toma de impresiones orales.

Profilaxis de endocarditis en procedimientos de ORL, respiratorios, digestivos y genitourinarios.
• Amigdalectomía, adenoidectomía.
• Procedimientos quirúrgicos que afecten a la mucosa respiratoria.
• Broncoscopia rígida, flexible con biopsia.
• Esclerosis de varices esofágicas.
• Dilatación esofágica.
• Cirugía de las vías biliares.
• Cirugía de la mucosa intestinal.
• Cistoscopia.
• Dilatación uretral.

No estaría indicada en:
• Extracción de puntos de sutura.
• Extracción de la primera dentición.
• Eco transesofágica.
• Parto vaginal.
• Dispositivo intrauterino.

Ya desde 1995 la American Heart Association publicó una seria de recomendaciones para la profilaxis de la endocarditis infecciosa, en posteriores actualizaciones se amplían indicaciones y procedimientos, sin embargo se trata de un tema actualmente en revisión en la comunidad científica y a la espera de nuevos estudios en curso por lo que podría sufrir cambios en los próximos años.