Cada vez es más frecuente que los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas tengan un tratamiento crónico con medicamentos que no tienen relación con la patología que ocasiona la cirugía. En un estudio reciente se estima que más del 50% de pacientes quirúrgicos se hallan en esta situación. Esto se debe en gran parte a los avances en los procedimientos quirúrgicos y anestésicos, permitiendo operarse a pacientes con enfermedades cada vez más complejas y en edades más avanzadas. Ambos factores contribuyen a la existencia de pacientes polimedicados crónicos.
El correcto manejo de dicha medicación crónica no relacionada con la cirugía adquiere un papel relevante ya que en todo el mundo millones de pacientes se someten año tras año a intervenciones quirúrgicas, por lo que es fundamental poder anticiparse a las consecuencias de no suprimir determinados fármacos.
Sin embargo, es un aspecto complejo y poco estudiado que muchas veces se puede llegar a convertir en un auténtico quebradero de cabeza para el facultativo. Para algunos fármacos existen recomendaciones de consenso mientras que para otros la información disponible es limitada o controvertida. En el caso de intervenciones quirúrgicas programadas es una oportunidad para reexaminar las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento y si es necesario cambiarlo; por el contrario, en situaciones de urgencia no hay tiempo para modificar el tratamiento antes de la cirugía.
Los aspectos que condicionan la suspensión o continuidad de la medicación crónica en el perioperatorio son el riesgo de desarrollar complicaciones y los cambios en la función gastrointestinal que pueden imposibilitar la ingesta por vía oral durante varios días.
Durante este periodo los pacientes se hallan expuestos a nuevas medicaciones durante un tiempo corto pero intenso. Estos fármacos presentan un elevado potencial de interacciones farmacológicas y algunos de ellos pueden tener consecuencias clínicamente relevantes por lo que es importante anticiparse a los mismos siempre que sea posible.
Durante este artículo se revisarán los grupos de fármacos más comunes junto con los aspectos que condicionan la suspensión o continuidad de esta medicación crónica, proporcionando así recomendaciones prácticas y sencillas para su manejo. Es muy importante destacar que este artículo es meramente informativo y la elección final sobre mantener o no determinadas medicaciones dependerá del anestesiólogo responsable de cada caso.
Medicaciones que alteran la coagulación de la sangre
Aunque los fármacos antiagregantes y anticoagulantes tienen beneficios indudables en gran número de pacientes, sus efectos sobre la coagulación en un contexto de riesgo de sangrado, hace necesario unas recomendaciones sobre su manejo en este periodo. Estas recomendaciones varían dependiendo de la medicación, del tipo de cirugía y del riesgo personal de sangrado y trombosis de cada paciente.
Antiagregantes:
Existen unas guías recientes de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación sobre el manejo de antiagregantes en el perioperatorio de cirugía no cardíaca.
De manera resumida, en los pacientes con elevado riesgo trombótico (menos de 3 meses desde la implantación de stent convencional, infarto agudo de miocardio (IAM), cirugía de revascularización coronaria, intervencionismo percutáneo o ictus isquémico o 12 meses después de implantar stent fármaco activo) es preferible demorar las intervenciones electivas, de manera que la suspensión de los antiagregantes sea segura. Si la cirugía no es diferible, es necesaria una decisión multidisciplinaria que podría incluir varias opciones: reducir dosis altas de ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas, mantener AAS y clopidogrel o mantener AAS y suspender clopidogrel.
Si la intervención tiene bajo riesgo hemorrágico (cirugías ortopédicas menores, otorrinolaringológicas, cirugía periférica, plástica, endoscópica, cámara anterior ocular, procedimientos dentales) seguramente habrá que mantener los antiagregantes y vigilar la hemostasia y sangrado en el periodo perioperatorio. Ciertas intervenciones tienen un riesgo inasumible de sangrado (neurocirugía intracraneal, medular, cámara posterior ocular), por lo que casi nunca se podrán mantener los antiagregantes a dosis plenas.
Si la indicación es prevención primaria por la presencia de factores de riesgo cardiovascular, los antiagregantes pueden ser suspendidos totalmente, casi siempre sin riesgos significativos para el paciente.
Anticoagulantes:
De manera análoga a lo recomendado con los antiagregantes, el ajuste de la anticoagulación oral (ACO) en el perioperatorio estará condicionado por el tipo de indicación y por el riesgo de sangrado de cada intervención.
Las enfermedades con mayor riesgo tromboembólico como por ejemplo, válvulas cardíacas protésicas mecánicas, menos de 3 meses desde accidente isquémico transitorio (AIT) o infarto cerebral, enfermedad valvular reumática, fibrilación auricular con múltiples factores de riesgo cardiovascular, precisarán terapias puente con heparinas de bajo peso molecular para evitar en lo posible que el paciente esté expuesto a periodos prolongados sin tratamiento, y a la vez sin exponerlo a un riesgo exagerado de sangrado.
En caso de que se considere inasumible la suspensión de la ACO, existe la opción de sustituirla por perfusión intravenosa continua de heparina sódica y suspenderla 4-6 h antes de la intervención.
Analgésicos
El uso de este grupo de fármacos está ampliamente generalizado en la población, convirtiéndose en uno de los fármacos más utilizados hoy en día.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES):
Como recomendación global se deben suspender según su duración en el organismo. Así, los AINE de corta duración, como ibuprofeno, ketorolaco, indometacina y diclofenaco pueden administrarse hasta el día previo a la intervención, mientras que los de larga duración precisan suspensiones más precoces: rofecoxib y celecoxib se debe valorar suspenderlos 48-72 antes, el naproxeno 72-96 h y alguno como el piroxicam se debería suspender hasta 10 días antes.
Opiáceos:
Como ejemplo el Tramadol, Fentanilo o Morfina entre otros, deben continuar su pauta habitual para evitar el posible riesgo de síndrome de abstinencia que conllevaría su suspensión.
Fármacos cardiovasculares
Antihipertensivos:
En este grupo se engloban multitud de medicamentos de diferentes clases farmacológicas. Ejemplo de algunos de ellos podrían ser: la furosemida (diurético), bisoprolol (betabloqueante) o enalapril (inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina).
En términos generales, se suspenderán todos ellos a excepción de los betabloqueantes. Tanto los diuréticos, inhibidores de la angiotensina y su receptor, se recomendará suspenderlos por intensificar una posible hipotensión arterial durante el periodo perioperatorio y generalmente se dejarán de tomar el día previo.
Los betabloqueantes, en cambio, han demostrado una reducción en la morbimortalidad si se continúa su administración incluso el mismo día de la intervención. Esto se debe principalmente a la disminución de infartos en el perioperatorio. (Ver Figura 1)
Figura 1. Cronograma. Periodos en los que se puede valorar la suspensión de fármacos más frecuentes en el preoperatorio
Conclusión
Dadas las implicaciones clínicas de esta problemática, es importante que todo el equipo asistencial tenga presente la importancia de manejar adecuadamente la medicación crónica no relacionada con la cirugía antes de la misma, ya que ello puede contribuir a la reducción de complicaciones en una fase donde el cuidado del paciente es especialmente crítica, aumentando por consiguiente la calidad del proceso asistencial y disminuyendo las posibles complicaciones perioperatorias.
Como paciente, conviene estar informado sobre los riesgos y beneficios de mantener o suspender la medicación que se tome habitualmente, pero la decisión final sobre este aspecto la tomará el médico responsable. Esto habitualmente se suele realizar en las consultas preoperatorias que realizan los anestesistas, lugar donde se podrá resolver cualquier duda acerca de este tema. Es muy importante seguir las instrucciones que se proporcionen en dicha consulta y no decidir si tomar (o no tomar) una medicación el día de la cirugía, puesto que puede ser perjudicial para su propia salud.