Las hemorroides son grupos de tejidos vasculares, músculos lisos y tejidos conectivos que se encuentran a lo largo del canal anal. Las hemorroides per se no son patológicas, se encuentran de forma fisiológica contribuyendo a la continencia en todas las personas y no dan síntomas. Las hemorroides patológicas se desarrollan cuando comienzan a dar síntomas.
Existen muchos factores relacionados con su aparición, como patrones dietéticos, el estreñimiento, los esfuerzos físicos que exigen incrementos de presión intraabdominal o el embarazo y el parto y la edad, entre otros muchos.
Es difícil conocer la verdadera incidencia de las hemorroides. Un estudio realizado en 1990 sugirió que la prevalencia en los Estados Unidos era del 4,4 % de la población.
La patogenia aceptada en la actualidad establece que el tejido hemorroidal con el paso del tiempo se debilita, lo que permite que este tejido se deslice dando lugar a los síntomas hemorroidales típicos.
En cuanto a la clasificación de las hemorroides se clasifican en dos grupos. Las hemorroides externas se localizan por debajo de la línea dentada y pueden producir dolor. Por el contrario, las hemorroides internas se encuentran por encima de la línea dentada y no causan dolor.
Estas se dividen en cuatro grados. Las hemorroides grado 1 son aquellas que no prolapsan, mientras que en las hemorroides grado 2 sí ocurre siendo éste con la defecación, consiguiendo una reducción espontánea de las mismas. Por otro lado, las hemorroides grado 3 y 4 no se reducen espontáneamente, diferenciándose entre ellas en que las de grado 3 sí que se pueden reducir, aunque de forma manual, mientras que las de grado 4 no se consiguen reducir y pueden asociar cambios tróficos de la mucosa.
Clínica
La clínica más frecuente es la rectorragia o sangrado, que puede variar desde un manchado escaso en el papel higiénico hasta llegar a causar en algunos casos una anemia crónica. Otro de los síntomas más frecuentes es el prolapso que inicialmente aparece con la defecación pudiendo agravarse hasta hacerse permanente e irreductible. Otra clínica típica de la patología hemorroidal es el prurito, disconfor, ensuciamiento o escape mucoso. En general la patología hemorroidal no causa dolor. Cuando aparece dolor éste se asocia a complicación.
Diagnóstico
El diagnóstico de las hemorroides es clínico, siendo suficiente una buena anamnesis y exploración física.
La exploración debe comenzar por una inspección visual seguida de un tacto rectal. Las hemorroides no se palpan, pero esta exploración es imprescindible para evaluar el tono esfinteriano y descartar otras patologías.
Se puede realizar una anuscopia que puede identificar las hemorroides, pero también revelar la presencia de otras patologías asociadas. En ocasiones puede ser preciso completar el estudio con una colonoscopia.
Tratamientos
El tratamiento inicial de las hemorroides es conservador, realizando modificaciones higienico-dietéticas y asociando, si es necesario, medicación tanto oral como tópica.
1. Modificaciones dietéticas
Es muy importante reducir los esfuerzos defecatorios añadiendo fibra a la dieta y tomando abundante líquido, consiguiendo reducir en un 50% el sangrado.
Además, es conveniente realizar ejercicio físico, tener un horario habitual para defecar y evitar periodos prolongados sentados en el inodoro para reducir la congestión de la zona. También es aconsejable reducir bebidas y alimentos que puedan irritar el canal anal (alcohol, café, bebidas estimulantes…). Los baños de asientos son usados frecuentemente como parte del tratamiento conservador. Deben realizarse de 2 a 3 veces al día en agua templada.
2. Terapias médicas
– Laxantes: junto con la ingesta de abundante líquidos reducen el esfuerzo defecatorio.
– Pomadas antihemorroidales: se emplean en el momento agudo. No sirven para tratar el sangrado ni el prolapso, pero generalmente mejoran el prurito. Se deben utilizar durante pocos días pues su uso continuado puede provocar dermatitis por sensibilzación, atrofia cutánea y prurito rebelde al tratamiento por los corticoides que suelen incluir.
– Fármacos venotónicos (Daflon, Varidasa…): actúan reduciendo el edema. La asociación de fibra y medicación venotónica proporciona mejoría sintomática en el 80-90% de los pacientes con hemorroides internas sintomáticas.
Si a pesar de estas medidas el paciente continúa con síntomas se deben valorar las técnicas invasivas. Las más utilizadas son la ligadura con banda elástica y la cirugía.
3. Ligadura con banda elástica
Consiste en colocar una banda elástica en la hemorroide, siendo bien tolerada ya que en esa zona hay ausencia de inervación somática. La colocación se suele realizar de manera ambulatoria sin necesidad de anestesia ni de ingreso. La banda produce isquemia y hace que la hemorroide se desprenda en 1-2 semanas. Están indicadas en hemorroides pequeñas (grados I y II), aunque se puede valorar su realización en las de grado III. Esta técnica está contraindicada en pacientes con hemorroides grado IV, inmunodeprimidos, pacientes anticoagulados o con enfermedad inflamatoria intestinal.
4. Hemorroidectomía
Solamente requieren tratamiento quirúrgico un 5-10% de los pacientes con hemorroides. En general el tratamiento quirúrgico de las hemorroides se realiza en las hemorroides grado III y IV que no hayan respondido a tratamiento conservador y al resto de grados en casos asociados a otras patologías que precisen cirugía, siendo el tratamiento más efectivo.
La cirugía se puede realizar de forma ambulatoria sin ingreso y la anestesia puede ser tanto locorregional como, menos frecuente, general.
Consiste en resección del tejido hemorroidal, extirpando los tres paquetes hemorroidales, dejando adecuados puentes de piel y mucosa anal intacta entre las áreas resecadas para evitar estenosis posteriores. Es por este motivo por el que en pacientes con hemorroides grado IV muy voluminosas puede llegar a ser necesario realizar varias cirugías.
El dolor postoperatorio es el principal problema. Son recomendables los baños de asiento con agua templada, y es conveniente favorecer la defecación precoz con poco esfuerzo, empleando suplementos de fibra, laxante o ambas. También pueden emplearse flavonoides para disminuir el edema. Otra complicación, aunque menos frecuente, es el sangrado que puede ser poco tiempo después de la cirugía o en ocasiones hasta varias semanas después.
AUTORES:
– Daniel Otero Romero, Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
– María Mejías Ledesma, Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid.
– Jaime Antón Pernaute, Médico Interno Residente de Urología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
– Irene Orduna Casla, Médico Interno Residente de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
– Raquel Lorenzo Álvarez, Médico Interno Residente de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.