Como en otras parcelas de la cirugía plástica, no existe un método único para la reconstrucción de la mama, pudiendo conseguir resultados satisfactorios por vías distintas. Cada caso y cada mujer es diferente, por lo que la decisión de utilizar una u otra técnica debe estar basada en factores tales como: el tipo de tumor, su tamaño y localización; el tipo de cirugía de resección que se ha de realizar; la posible necesidad de tratamientos complementarios a la cirugía (quimio y/o radioterapia, sobre todo ésta última); el tamaño y morfología de su mama originaria; la complexión corporal, altura y peso de la paciente; la cantidad y calidad de la piel y el tejido restante tras la cirugía; y, como no, también la elección personal de la paciente, en función de sus expectativas y estilo de vida. En cualquier caso, la decisión última debe establecerse de forma individualizada, tras el análisis del caso y la información a la paciente.
Hay básicamente dos tipos de técnicas reconstructivas para la mama: por un lado, los implantes (prótesis mamarias), por el otro la movilización de tejidos del propio cuerpo, también llamados “colgajos”.
Expansión Tisular y Prótesis
Aunque de forma poco frecuente, en algunos casos cabe la posibilidad de implantar una prótesis mamaria en el bolsillo cutáneo que ha quedado tras la mastectomía, sobre todo si la mama a reconstruir es de tamaño pequeño o medio. Sin embargo, la mayoría de las veces la piel que queda es insuficiente para dar una adecuada cobertura al implante que sería necesario utilizar.
En estos casos se hace preciso “ganar” piel localmente de forma previa a la implantación de la prótesis, lo que se consigue mediante los denominados expansores tisulares.
Estos son dispositivos a modo de bolsa o globo que se colocan vacíos bajo la piel del tórax y, tras unas cuantas semanas de llenado progresivo con suero en la consulta, permiten la generación local de piel de características similares a la perdida en la mama.
Una vez conseguida la cobertura, en una segunda cirugía se procede al recambio de dicho expansor (provisional), por la prótesis mamaria definitiva, generalmente de gel de silicona y de confomación anatómica. Hay una amplia variedad de prótesis mamarias, con distintos formatos, medidas y tamaños, lo cual permite personalizar mucho la elección en función de las peculiaridades anatómicas de cada paciente. Si bien es cierto que son dos intervenciones (tres, si la reconstrucción se hace diferida, tiempo después de la mastectomía), la realidad es que se trata de cirugías relativamente cortas y con una agresividad y complejidad técnica comparativamente menor que con otras opciones. Por este motivo está muy extendida la idea de que la reconstrucción mamaria pasa básicamente por la expansión tisular en dos tiempos, y esto no es así de ningún modo.
Para que los resultados de la reconstrucción con expansores sean óptimos, la calidad de los tejidos a expandir (piel y músculo) ha de ser igualmente buena: si partimos de unos tejidos “malos”, cicatriciales, escasos o, sobre todo, con signos de daño más o menos crónico, los resultados a los que podremos aspirar serán igualmente pobres o, cuando menos, subóptimos. En este sentido, sin duda el factor más importante para determinar el daño crónico de los tejidos y su calidad de cara a la expansión es la radioterapia: si un tejido ha sido radiado -o va a serlo, en los casos de reconstrucción inmediata-, la expansión tisular no dará los mismos resultados que de tratarse de un tejido no radiado.
Que un tejido esté radiado no quiere decir que no se pueda expandir, de igual modo que un tejido ya expandido y con un implante puede recibir radioterapia; Sin embargo, de forma general y en opinión prácticamente unánime de todos cirujanos plásticos, la expansión tisular no es la mejor opción reconstructiva para estos casos que requieren radioterapia, por mucho que las cirugías sean más cortas, técnicamente menos complejas y de recuperación más rápida, o que incluso el aspecto de la piel haya mejorado mucho tras incluso años de recuperación, pareciendo normal.
El efecto biológico sobre los tejidos es mucho más duradero de lo que parece al exterior, de modo que no se comportan a la hora de expandirse o de interactuar con una prótesis definitiva del modo que podría imaginarse al ver el aspecto de la piel. Así pues, si ha habido radioterapia, o se prevé que sea necesaria en el tratamiento oncológico de la mama, la mejor opción será la de realizar la reconstrucción con tejidos trasladados de otra parte del cuerpo, concepto que técnicamente denominamos “colgajos”.
Transferencias de tejidos: los colgajos
Mover tejidos de un sitio a otro del cuerpo constituye la base de la cirugía reparadora: solemos hablar de “plastias de tejidos”. Para la reconstrucción de la mama con tejidos propios disponemos de múltiples opciones, aunque básicamente se resumen o agrupan en dos principales según la zona donante: la espalda y la región abdominal.
La espalda: Colgajo de dorsal ancho. El dorsal ancho es un músculo aplanado que se extiende por la espalda bajo la escápula. Los vasos que lo irrigan vienen de la región axilar y, a través del músculo dan ramas a la piel que lo cubre, de modo que podemos levantar un “colgajo” de dicho músculo junto una isla de piel unida a él y trasladar estos tejidos hacia delante, al tórax, pivotando sus vasos en la axila. Es lo que llamamos un colgajo “músculo-cutáneo pediculado”. Ya en el tórax, la isla de piel nos permite reponer la piel perdida con la mastectomía (sin necesidad de expansión), mientras que el músculo y la grasa acompañante nos sirven para recrear el volumen y forma de la mama a reconstruir. Como generalmente no suele ser un volumen suficiente para una mama de tamaño medio, casi siempre asociamos al colgajo la implantación de una prótesis mamaria complementaria, que queda totalmente recubierta por el músculo y la piel nuevas.
Colgajos del Abdomen: Colgajos TRAM y DIEP. La pared abdominal tiene un sistema vascular doble (superior e inferior) a través de los músculos rectos del abdomen (los típicos abdominales), desde los que pasan vasos hacia la piel y la grasa. La ventaja fundamental de obtener un colgajo de la región abdominal estriba en que, habitualmente, suele haber grasa suficiente como para hacer una mama sin necesidad de prótesis complementaria; además, se trata de grasa, con lo que la similitud es aún mayor. Clásicamente, la isla de piel y grasa de la parte baja del abdomen se trasladaba hacia la mama utilizando al menos uno de los músculo rectos, que se sacrificaba. Esta es la técnica del colgajo TRAM clásico, con sus variantes. Sin embargo, aún siendo una excelente opción reconstructiva, la técnica clásica implicaba dos problemas potenciales: 1º, el sacrificio del músculo recto tiene más relevancia que el del dorsal ancho, y aunque reparemos la pared abdominal puede quedar una zona de debilidad y posible hernia; y 2º, la vascularización basada en el pedículo superior a veces no es tan buena como sería necesario, pudiéndose dar problemas de cicatrización o pérdidas más o menos extensas del colgajo.
Para paliar estos problemas potenciales se depuró la técnica haciendo que el transporte del tejido abdominal se base en los vasos inferiores (más gruesos e importantes), y se obtenga el colgajo sin sacrificar el músculo (esto es, sólo de piel, grasa y el pedículo vascular).
Esta es la técnica denominada DIEP, y en ella se requiere revascularizar el colgajo, reconectar los vasos de su pedículo (arteria y venas) con otros análogos en la zona receptora, generalmente a nivel de las costillas, utilizando para ello técnicas de microcirugía vascular.
Ciertamente se trata de una cirugía de mayor complejidad técnica, más larga y más agresiva, no exenta de problemas (como cualquier cirugía) y que requiere de un entrenamiento específico del equipo en microcirugía, pero sin duda sería la opción más ambiciosa de todas las disponibles, en términos de recrear una mama con los “materiales” más parecidos a la original (piel y grasa) y con el menor daño residual en el cuerpo. Además del DIEP, disponemos de otros colgajos similares, denominados “colgajos de perforantes” microquirúrgicos, tomados del abdomen, la región glútea o la cara interna de muslo, entre otras.
Ahora bien, que sea una excelente técnica no implica necesariamente que sea la mejor para “una paciente concreta”. Como hemos comentado, la decisión de elegir una u otra técnica depende de muchos factores, a los que hay que añadir la experiencia personal de cada equipo quirúrgico.
El tratamiento debe ser siempre personalizado y, de hecho, con una buena indicación y una adecuada coordinación entre los distintos equipos, se pueden alcanzar resultados muy satisfactorios tanto con expansión tisular y prótesis, como con un colgajo de dorsal ancho o un DIEP, y esto, tanto de forma diferida como, especialmente, inmediata.
Este es el objetivo de cuantos formamos parte del Servicio de Cirugía Plástica del Complejo Hospitalario de Navarra: ofrecer a las pacientes todas las alternativas reconstructivas disponibles a día de hoy para que puedan tomar parte en la “decisión informada”, y tratar de que la reconstrucción inmediata llegue a ser, no la excepción, sino lo habitual en el tratamiento del cáncer de mama, de forma que reduzcamos el impacto que esta enfermedad tiene en las pacientes y posibilitemos una mejor, más completa y más rápida recuperación tanto personal como familiar, social, y laboral.