Introducción
El síndrome de Brugada fue descrito por primera vez por los hermanos Pedro y Josep Brugada en 1992 como una entidad clínica caracterizada por un patrón electrocardiográfico distintivo (elevación del segmento ST en derivaciones precordiales derechas, V1-V3) y predisposición a taquiarritmias ventriculares, especialmente fibrilación ventricular. La importancia del SB radica en su potencial letal en individuos aparentemente sanos, principalmente varones jóvenes.
La prevalencia del SB varía geográficamente, siendo más común en Asia, particularmente en el sudeste asiático, donde constituye una causa significativa de muerte súbita nocturna inexplicada.
Fisiopatología
El SB se considera una canalopatía primaria, causada por alteraciones en los canales iónicos del corazón, en especial el canal de sodio. La mutación más frecuentemente implicada es en el gen SCN5A. Sin embargo, esta mutación solo se identifica en aproximadamente el 20-30% de los casos, lo que sugiere una heterogeneidad genética.
La fisiopatología del SB se ha explicado por dos teorías principales:
- Teoría de repolarización: postula un gradiente transmural de repolarización en el ventrículo derecho, especialmente en el epicardio, debido a la pérdida de función del canal de sodio o al aumento de corrientes de salida. Este desequilibrio puede desencadenar pospotenciales precoces y arritmias.
- Teoría de despolarización: se basa en la presencia de conducción lenta y discontinua en el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD), facilitando la reentrada y generación de arritmias.
Ambas teorías no son mutuamente excluyentes y pueden coexistir.
Genética
Aunque el gen SCN5A es el más estudiado, se han identificado mutaciones en más de 20 genes adicionales relacionados con el síndrome, como SCN10A, CACNA1C, CACNB2, KCNE3, entre otros. Muchos de estos genes codifican canales de calcio y potasio o proteínas auxiliares.
El patrón de herencia es autosómico dominante con penetrancia incompleta y expresividad variable. La interpretación clínica de los hallazgos genéticos sigue siendo un reto, debido a la presencia de variantes de significado incierto (VUS).
El uso de paneles genéticos multigénicos es cada vez más común, pero se recomienda un asesoramiento genético especializado para interpretar sus resultados adecuadamente.
Diagnóstico
• Criterios electrocardiográficos
El diagnóstico del SB se basa en la identificación de un patrón tipo 1 en el electrocardiograma (ECG), caracterizado por una elevación del segmento ST ≥2 mm con morfología de «cúpula» descendente en derivaciones V1-V3, seguido de una onda T negativa.
El patrón tipo 1 puede ser:
- Espontáneo: se observa en el ECG basal.
- Inducido: se revela mediante el uso de fármacos bloqueadores de canales de sodio, como la ajmalina, flecainida o procainamida, especialmente si el patrón basal no es concluyente.
Los patrones tipo 2 y tipo 3 no son diagnósticos, pero pueden justificar estudios adicionales si hay sospecha clínica.
• Pruebas complementarias
- Electrocardiograma de alta resolución y estudio electrofisiológico (EEF) pueden ayudar en la estratificación del riesgo.
- Resonancia magnética cardíaca (RMC) puede ser útil para descartar otras cardiopatías estructurales.
Además, la historia clínica y familiar recogida por enfermería puede aportar datos cruciales para sospechar el diagnóstico, especialmente si existen antecedentes de síncope inexplicado, convulsiones no epilépticas o muerte súbita en familiares jóvenes.
Manifestaciones clínicas
El síndrome de Brugada presenta una gran heterogeneidad clínica, que va desde individuos completamente asintomáticos hasta aquellos que experimentan eventos arrítmicos graves, como síncope o muerte súbita cardíaca (MSC). Esta variabilidad representa uno de los mayores retos en el manejo de la enfermedad, ya que no siempre existe una correlación directa entre el patrón electrocardiográfico y el riesgo clínico.
• Presentación sintomática
La presentación clínica más temida es la muerte súbita cardíaca, que ocurre típicamente en pacientes jóvenes, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular estructural. En muchos casos, esta puede ser la primera manifestación del síndrome. Suele producirse durante el sueño o en reposo, lo que la diferencia de otras canalopatías, como el síndrome de QT largo, donde los eventos suelen desencadenarse por el ejercicio o el estrés.
El síncope es otra manifestación común y puede deberse a una taquicardia ventricular autolimitada o a una fibrilación ventricular breve que termina espontáneamente. Este síntoma debe investigarse cuidadosamente, especialmente si ocurre en reposo o durante el sueño, ya que puede representar un evento arrítmico abortado.
En algunos pacientes, pueden observarse palpitaciones o sensación de latidos irregulares, aunque esto no es específico y puede confundirse con otras condiciones benignas. También se han reportado síntomas vagos como mareo, debilidad transitoria o malestar general, los cuales requieren una evaluación cuidadosa en el contexto clínico y electrocardiográfico.
• Presentación asintomática
Una proporción significativa de pacientes son asintomáticos y el diagnóstico se realiza de forma incidental, por ejemplo, durante un ECG de rutina, en un examen preoperatorio o como parte del estudio de familiares de pacientes afectados. En estos casos, el hallazgo de un patrón tipo 1 espontáneo en el ECG es de especial importancia, ya que se asocia con un mayor riesgo de eventos arrítmicos, incluso en ausencia de síntomas previos.
La detección precoz en familiares de primer grado de pacientes diagnosticados también ha permitido identificar portadores asintomáticos, lo que ha planteado el desafío clínico de cómo estratificar adecuadamente el riesgo en estos individuos.
• Factores desencadenantes
Diversos factores pueden precipitar la aparición del patrón electrocardiográfico característico o desencadenar arritmias potencialmente mortales en individuos con predisposición genética. Entre ellos destacan:
- Fiebre: es uno de los desencadenantes más conocidos y puede desenmascarar el patrón tipo 1, aumentar la inestabilidad eléctrica y precipitar arritmias.
- Uso de fármacos proarrítmicos: ciertos medicamentos, como bloqueadores de los canales de sodio, antidepresivos tricíclicos, anestésicos locales y algunos antipsicóticos, pueden exacerbar la disfunción de los canales iónicos y precipitar arritmias.
- Consumo excesivo de alcohol o drogas recreativas
- Estados vagotónicos: como el reposo, la digestión o el sueño profundo, pueden facilitar la aparición de eventos arrítmicos al reducir el tono simpático.
Estratificación del riesgo
La estratificación del riesgo es crucial para determinar la indicación de tratamiento y el seguimiento. Algunos factores de riesgo incluyen:
- Antecedentes de paro cardíaco o síncope arrítmico
- Presencia de patrón tipo 1 espontáneo
- Inducción de arritmias ventriculares en el EEF
- Historia familiar de muerte súbita
Los pacientes con patrón tipo 1 espontáneo y antecedentes de síncope tienen un riesgo significativamente mayor de eventos arrítmicos.
Tratamiento
• Desfibrilador automático implantable (DAI)
El DAI es el tratamiento de elección en pacientes con alto riesgo de muerte súbita, como aquellos con antecedentes de paro cardíaco o síncope arrítmico documentado. Sin embargo, en pacientes asintomáticos, especialmente con patrón tipo 1 inducido, la indicación es más controvertida.
• Tratamiento farmacológico
- Quinidina: actúa estabilizando el potencial de acción y reduciendo la vulnerabilidad a arritmias. Es útil como terapia alternativa o complementaria al DAI.
- Isoproterenol: indicado en episodios de tormenta arrítmica, ya que aumenta la frecuencia cardíaca y suprime las arritmias mediante la activación de la corriente de calcio.
- Evitar fármacos proarrítmicos
• Medidas adicionales
- Evitar la fiebre: se recomienda un control agresivo de la temperatura corporal.
- Abstención de ciertos fármacos y anestésicos conocidos por agravar el patrón ECG.
Pronóstico
El pronóstico del SB depende del fenotipo clínico. Los pacientes asintomáticos con patrón tipo 1 inducido tienen un riesgo bajo, mientras que aquellos con antecedentes de síncope o eventos arrítmicos tienen un pronóstico reservado si no reciben tratamiento adecuado.
El riesgo anual de eventos arrítmicos en pacientes asintomáticos se estima en menos del 1%, pero se incrementa significativamente en presencia de factores de riesgo.
Investigaciones actuales y futuro
Las investigaciones actuales están orientadas a:
- Identificar nuevos genes implicados en el síndrome.
- Desarrollar mejores herramientas para la estratificación del riesgo.
- Evaluar el papel de nuevas terapias farmacológicas y ablación epicárdica como alternativa al DAI.
El desarrollo de modelos celulares a partir de células madre inducidas (iPSCs) y tecnologías de edición genética como CRISPR/Cas9 están abriendo nuevas puertas en la comprensión del SB.
Conclusión
El síndrome de Brugada representa una entidad clínica compleja que combina aspectos de la electrofisiología cardíaca, la genética molecular y la medicina preventiva. A más de tres décadas desde su descripción inicial, sigue siendo una de las causas más intrigantes y desafiantes de muerte súbita cardíaca en personas jóvenes y aparentemente sanas, particularmente en hombres y en ciertas poblaciones del sudeste asiático.
Uno de los aspectos más notables del síndrome es su variabilidad fenotípica. Algunos individuos pueden portar una mutación genética relacionada con el síndrome y nunca desarrollar síntomas ni alteraciones electrocardiográficas, mientras que otros pueden presentar síncope recurrente o incluso muerte súbita como primera manifestación. Esta diversidad clínica subraya la necesidad de una evaluación individualizada y multidisciplinaria, especialmente al momento de decidir intervenciones terapéuticas como la implantación de un desfibrilador automático (DAI), que, aunque potencialmente salvador, también conlleva riesgos a largo plazo como descargas inapropiadas e infecciones del dispositivo.
Desde el punto de vista diagnóstico, el ECG sigue siendo la piedra angular, aunque su interpretación puede ser sutil y requerir maniobras farmacológicas para desenmascarar el patrón típico tipo 1. En este contexto, la formación adecuada del personal médico y el uso de guías clínicas actualizadas son fundamentales. A su vez, el auge de la genética ha permitido identificar múltiples mutaciones asociadas, pero aún queda mucho por esclarecer sobre su penetrancia, expresividad y utilidad para la estratificación del riesgo.
En cuanto al tratamiento, aunque el DAI es la opción más efectiva en la prevención de muerte súbita en pacientes de alto riesgo, la quinidina ha resurgido como una alternativa terapéutica útil, especialmente en quienes no son candidatos ideales para un implante. Además, terapias emergentes como la ablación epicárdica están mostrando resultados prometedores en la supresión de arritmias ventriculares en casos seleccionados.
Mirando hacia el futuro, la investigación se orienta hacia una medicina más personalizada, donde el análisis genético, los biomarcadores moleculares y la modelización computacional puedan integrarse para predecir mejor el riesgo individual y optimizar el tratamiento. Asimismo, la educación del paciente y de sus familiares, así como la creación de registros multicéntricos, son pilares importantes para mejorar la vigilancia y el manejo a largo plazo del síndrome.
AUTORAS:
Clara Llena Güerri, Cyntia Cuenca Cáceres, Lucía Gayán Fenero, Vanesa Laín Carnicer, Teresa García Laiglesia y Ángela Cano Oliván. Enfermeras del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.