La Diabetes Mellitus es una condición metabólica crónica de hiperglicemia que resulta de la alteración en la secreción y/o acción de la insulina. El estado de hiperglicemia crónica se asocia a largo plazo con disfunción e insuficiencia de diversos sistemas, especialmente el ocular, renal, tejido nervioso y cardiovascular.
Esta enfermedad metabólica afecta entre el 2 y el 6% de la población observándose en los últimos años un aumento mantenido en su prevalencia en la población mundial. Los pacientes con esta patología tienen riesgo de desarrollar importantes complicaciones posteriores a un procedimiento quirúrgico tales como infecciones o enfermedad coronaria asintomática, lo que hace imperativo un adecuado control glucémico perioperatorio.
Se estima que la prevalencia de Diabetes Mellitus es del 20% en pacientes quirúrgicos y 25% en pacientes hospitalizados. Además los pacientes diabéticos tienen un 50% de probabilidad de requerir cirugía de cualquier tipo alguna vez en la vida.
Los síntomas característicos de hiperglicemia crónica son poliuria, pérdida de peso y polifagia. Además existen complicaciones agudas de la diabetes como la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperosmolar no cetósico que pueden llegar a ser graves si no se tratan precozmente. Los dos tipos principales de diabetes son la Diabetes Mellitus tipo 1 que se caracteriza por un déficit absoluto en la secrección de insulina, y la Diabetes Mellitus tipo 2 que asocia el déficit de insulina a una resistencia a la acción periférica de la misma.
Importancia del control glicémico preoperatorio
Es necesaria una adecuada evaluación del paciente con Diabetes Mellitus previa a la cirugía para realizar los ajustes requeridos en caso de descontrol de la glucemia, ya sea por hipoglucemia o por hiperglucemia.
Se ha demostrado que la hiperglucemia es un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones postoperatorias y de complicaciones cardiovasculares, alterando la respuesta inmune y produciendo un estado proinflamatorio en el período perioperatorio. Los procedimientos quirúrgicos producen un aumento de la respuesta al estrés en el paciente, desencadenando liberación de hormonas que favorecen un aumento de la glucemia, como el glucagón, las catecolaminas, y el cortisol. Además el paciente desarrolla una mayor resistencia a la insulina, lo que provoca en el desarrollo de hiperglucemia intra y/o postoperatoria.
De esta forma, los pacientes con hiperglucemia, ya sea por descontrol de su Diabetes Mellitus o por respuesta al estrés quirúrgico, presentan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad asociado al desarrollo de infecciones (de la herida quirúrgica o infecciones pulmonares entre otras), accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal e isquemia miocárdica. Esto es más evidente en los pacientes diabéticos que se someten a cirugía de by-pass coronario.
Como recomendación general, los pacientes diabéticos deben tener su cirugía a primera hora del día para disminuir las interrupciones de su manejo basal cuando se inicia el ayuno.
Respecto a los exámenes de laboratorio, éstos deben ser solicitados para conocer el control glucémico con el que se presenta el paciente a la cirugía y buscando alteraciones cardiovasculares y renales. Se recomienda el uso de hemoglobina glicosilada para evaluar el control glucémico en los tres meses previos a la cirugía. Para conocer la función cardiovascular y renal se debe solicitar un electrocardiograma en busca de indicadores de isquemia miocárdica previa o actual y creatinina sérica para evaluar daño renal crónico, ya que ambos son factores de riesgo para el desarrollo de eventos cardiovasculares e insuficiencia renal en el postoperatorio.
Las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus como son la cetoacidosis y el coma hiperosmolar deben ser tratados y corregidos antes de la cirugía programada. Durante el período perioperatorio el manejo de la glucemia debe mantenerse idealmente entre cifras de 120 a 200 mg/dl.
Diabetes Tipo 2 tratado sólo con dieta: Estos pacientes no requieren un manejo peri-operatorio particular. Se recomienda controlar la glucemia en el preoperatorio y precozmente al finalizar la cirugía y, si es necesario, corregir los niveles de glucosa sanguínea usando insulina subcutánea.
Diabetes Tipo 2 tratado con antidiabérticos orales: Existen diferentes tipos de antidiabéticos orales utilizados para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
Antidiabéticos que aumentan secreción de insulina:
• Sulfonilureas (glipizide y tolbutamida). Actúan aumentado la secreción de insulina desde las células del páncreas. Tienen vida media larga, alcanzando hasta 72 h, por lo que aumentan el riesgo de desarrollar hipoglicemia durante el ayuno. Se recomienda suspender las sulfonilureas 24 horas antes de la cirugía dado el riesgo de presentar hipoglicemia sintomática preoperatoria.
Antidiabéticos que aumentan la sensibilidad a la insulina:
• Biguanidas. La metformina, único representante de este grupo, actúa en los hepatocitos disminuyendo la producción hepática de glucosa y, a nivel periférico, aumentando el depósito de ésta. Uno de los efectos adversos es la acidosis láctica en pacientes con deterioro de la función renal. Se recomienda suspender la metformina de uno a dos días antes de una cirugía electiva, sobre todo si se sospecha que habrá inestabilidad hemodinámica o alteración de la perfusión renal durante el procedimiento, como por ejemplo, cirugía vascular complicada. Si los pacientes poseen un buen control metabólico ambulatorio, la suspensión de los antidiabéticos orales durante el período perioperatorio no debiera desencadenar hiperglucemia, pero en caso de presentarla, se puede utilizar insulina subcutánea de acción corta.
Diabetes tipo 1 y 2 tratados con insulina:
Si el procedimiento es breve y de baja complejidad puede continuar con la administración de insulina por vía subcutánea. En caso que el paciente utilice insulina NPH, lenta o glargina, la noche previa a la cirugía se debe administrar dos tercios de la dosis habitual nocturna y la mitad de la dosis matinal habitual en la mañana del procedimiento. Lo anterior es fundamental para los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 1 con el fin de prevenir el desarrollo de cetoacidosis. Además, para evitar los efectos metabólicos del ayuno, se recomienda iniciar suero glucosado al 5%,
Para cirugías de mayor duración y alta complejidad se recomienda el uso de insulina por infusión endovenosa, ya que ha demostrado un mejor control glicémico y una rápida titulación en caso de ser necesario. Con el fin de evitar la aparición de hipoglicemia y para aportar sustrato calórico, se administra glucosa en forma de suero glucosado al 5%
La infusión debe iniciarse al menos 2 h previas a la cirugía y durante la cirugía, se debe controlar la glucemia cada hora con mientras se mantenga la infusión endovenosa de insulina.