La valoración nutricional exhaustiva es un instrumento muy útil para valorar aquellos pacientes que en un cribado previo han presentado riesgo de desnutrición. Su finalidad es identificar las causas específicas de ese posible riesgo y establecer el diagnóstico correcto para realizar el abordaje nutricional apropiado e implementarlo.
Esta incluye:
• la historia clínico-nutricional
• la historia dietética
• la valoración antropométrica.
• una valoración bioquímica y de datos de laboratorio
• análisis de la composición corporal.
• la valoración funcional.
Historia clínico-nutricional
El análisis de los antecedentes personales permitirá detectar la presencia de los síndromes y las enfermedades que pueden tener un impacto importante sobre el estado nutricional por su aumento del gasto energético (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, demencia, úlceras por presión) y las que se puedan asociar a una reducción de la ingesta (ictus, enfermedad de Parkinson, demencia, depresión o anorexia geriátrica). Es aconsejable revisar el número de fármacos tomados; la polifarmacia, definida como la presencia de 5 o más fármacos de manera concomitante, se asocia a un aumento del riesgo de desnutrición. Dentro de la anamnesis – situación basal funcional- hay que hacer hincapié en el estado dental y la existencia de posibles problemas orales (masticación, xerostomía, deficiente dentadura o higiene bucal).
Historia dietética
La historia dietética permite identificar posibles carencias en la dieta habitual del paciente. Para una evaluación completa sería necesario estudiar los hábitos alimentarios y valorar la adecuación de la ingesta habitual de la persona anciana con respecto a las ingestas dietéticas de referencia.
Con los pacientes ambulatorios, aunque la herramienta más adecuada es el registro dietético de tres días sino se dispone de tiempo para el análisis cualitativo y cuantitativo, al menos se deberían registrar los siguientes parámetros:
• número de ingestas al día
• cambios recientes en las sensaciones de hambre y saciedad
• preferencias y aversiones alimentarias
• existencia de alergías o intolerancias alimentarias
• seguimiento de dietas especiales
• consumo de suplementos dietéticos.
Valoración antropométrica
La valoración antropométrica comienza con las mediciones de talla y peso de la persona. Dadas las características de esta población -alteraciones esqueléticas-, puede resultar difícil determinar la talla, por lo que es factible emplear otros modelos de estimación, como por ejemplo la circunferencia del brazo que refleja los compartimentos corporales muscular y graso –ya que el hueso se considera prácticamente constante- y la circunferencia de la pantorrilla, es un parámetro antropométrico muy sensible relacionado con la pérdida de tejido muscular en ancianos.
Valoración bioquímica y datos de laboratorio
La valoración bioquímica complementa la información obtenida por medio de los procedimientos de valoración clínicos, dietéticos y antropométricos, permitiendo detectar déficits nutricionales subclínicos. No obstante, se trata de indicadores muy inespecíficos que también se alteran en otras situaciones patológicas. Los más referenciados son las proteínas viscerales y el estudio eritrocitario.
Las proteínas viscerales son reactantes de fase aguda negativos, por lo que sus niveles plasmáticos disminuyen en procesos agudos o en pacientes quirúrgicos. La concentración sérica de albúmina tiene una muy alta sensibilidad para diagnosticar desnutrición en los ancianos hospitalizados pero tiene una baja especificidad. No obstante, la albúmina, junto con la pérdida de peso, permite calcular el índice de riesgo nutricional geriátrico, que es un buen indicador de riesgo de morbimortalidad en ancianos hospitalizados e institucionalizados.
El estudio de la serie roja sanguínea es de interés por su relación con numerosos déficits específicos de nutrientes que se asocian en muchos casos a anemia.
Finalmente, puesto que forma parte de la bioquímica de rutina en todos los centros, hay que considerar el colesterol como predictor de morbimortalidad.
Análisis de composición corporal
Las herramientas empleadas para el análisis de composición corporal en el ámbito asistencias deben ser inocuas, no invasivas y coste-eficientes. La estimación clínica indirecta de la masa grasa y de la MLG se basa en mediciones antropométricas o del análisis de bioimpedancia. Ambos métodos son ampliamente aceptados tanto en la clínica como en la epidemiología.
Requerimientos nutricionales en el anciano
Las necesidades [gasto energético total (GET)] vienen determinadas fundamentalmente por el nivel de actividad, que suele estar reducido en el anciano respecto de la población adulta. La ingesta habitual de los ancianos en el domicilio y residencias es muy variable, pero hasta el 40% de los ancianos consumen dietas de menos de 1.400 Kcal/día, que no aseguran el aporte mínimo de proteínas, calcio, hierro y vitaminas.
Proteínas
: Las necesidades son similares a las de los adultos aproximadamente, 0,8-1,5 g/kg/día (10-15% de las calorías diarias, 40-50 g/día). Las necesidades nitrogenadas puedan ser altas en determinadas situaciones (sepsis, gran quemado, síndrome de distress respiratorio del adulto, insuficiencia respiratoria crónica, hemodiálisis), no se recomienda aportes masivos (> 2 g/kg/día) porque aumentan la tasa de catabolismo proteico. La mitad de las calorías proteicas deben ser de origen animal, por su mayor poder biológico. El contenido proteico y graso de las carnes (eliminando partes grasas y no comestibles) es similar
Lípidos:
Para cubrir las necesidades de vitaminas liposolubles y ácidos grasos esenciales es suficiente el 10% de las calorías de origen lipídico, y no se debe sobrepasar el 30%.
La proporción de grasas/carbohidratos debe variarse en función de la patología de base [reducir grasas en insuficiencia renal o hepática, aumentarlos en insuficiencia respiratoria crónica, DM II (diabetes mellitus tipo II) e hiperglucemia de estrés)]. El poder calórico de todas las grasas es de 9 Kcal/g,
Carbohidratos
: El aporte mínimo de hidratos de carbono para frenar el catabolismo proteico es de 100 g de glucosa al día. Deben de constituir el principal aporte calórico y vitamínico a partir de los cereales, tubérculos, verduras, frutas, leguminosas y lácteos. No deben superar el 60% de las calorías totales (5 g/kg/día de glucosa) para evitar carencias en los demás nutrientes
Micronutrientes:
Las necesidades de vitaminas y minerales no varía respecto al adulto sano, salvo en la necesidad de asegurar una ingesta mínima de 1,2 g/día de calcio
Líquidos
: Las necesidades de líquidos, además del agua contenida en las comidas (1,5-2 l/día, 30-35 ml/kg/día, cinco-ocho vasos de agua/día), suelen no cubrirse
con la ingesta espontánea en los ancianos.
AUTORES
Marta Mercedes González Eizaguirre. Alberto López Lasheras. Amaia Ramón Martín. Miguel Sánchez Ortiz. Ana Sanguesa Lacruz . Ana Mateo Abad. Carmen Oquendo Marmaneu.
Servicio de Geriatría. Hospital San José de Teruel