En diciembre de 2019, en Wuhan (China) tuvo lugar el inicio de una nueva enfermedad infecciosa causada por el coronavirus SARS-CoV-2, más conocida como COVID-19, que originó una pandemia mundial con alta morbimortalidad. La COVID-19 se caracterizaba por un amplio espectro clínico desde síntomas respiratorios leves hasta daño pulmonar severo (neumonía y/o síndrome de dificultad respiratoria e hipoxemia) y fallo multiorgánico.
La inflamación es uno de los primeros mecanismos que pone en marcha el sistema inmunitario tras el reconocimiento de agentes patógenos invasivos. La secreción de “citoquinas inflamatorias” por las células infectadas estimulan la migración de células inmunes hacia el foco infeccioso. Sin embargo, algunos pacientes infectados por el SARS-CoV-2 tenían una respuesta inmune “descontrolada”, caracterizada por un excesiva producción de citoquinas inflamatorias (tormenta de citoquinas) con inestabilidad hemodinámica y fracaso funcional multiorgánico, representando una de las principales causas de mortalidad en la COVID-19.
Desde las primeras etapas de la pandemia se observó que la mayoría de los niños infectados con SARS-CoV-2 eran asintomáticos o presentaban manifestaciones clínicas leves, generalmente síntomas de infección aguda del tracto respiratorio superior (fiebre, tos, dolor de garganta, etc.) y/o gastrointestinales (vómitos, diarrea, etc.), siendo las complicaciones relativamente excepcionales.
Se han propuesto diversas hipótesis para explicar las diferencias en la gravedad de la COVID-19 relacionada con la edad, distinguiéndose entre factores que aumentarían la gravedad de la COVID-19 en los adultos y factores protectores en los niños.
Factores que incrementan el riesgo de COVID-19 grave en los adultos
• Receptores virales (puertas de entrada)
Los receptores virales son componentes celulares que facilitan la entrada del virus a la célula. Los receptores ACE2, ubicados mayoritariamente en el sistema respiratorio (nasofaringe, alveolos pulmonares etc.) han sido identificados como los receptores necesarios para la infectividad del SARS-CoV-2.
El número de receptores ACE2 y su afinidad por el SARS-CoV-2 aumentan con la edad, siendo significativamente más numerosos en la edad adulta que en los niños.
• Daño endotelial y estado de hipercoagulabilidad
Con la edad se produce un aumento del daño endotelial (capa interior de los vasos sanguíneos) y, en consecuencia, una mayor susceptibilidad a la coagulación. El SARS-CoV-2 puede infectar las células endoteliales y activar la coagulación causando complicaciones trombóticas en la COVID-19 (ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares). En los niños el endotelio está menos “dañado” en comparación con los adultos y el sistema de coagulación también difiere, lo que hace que los niños sean menos propensos a sufrir una anormal coagulación.
• Comorbilidades asociadas
Los niños, en comparación con los adultos, tienen una menor prevalencia de comorbilidades que se han asociado con la COVID-19 grave, tales como enfermedades cardiovasculares, pulmonares y renales crónicas, diabetes, hipertensión, inmunosupresión y obesidad.
Inmunosenescencia
El envejecimiento se asocia con una disminución gradual de la función inmune (reconocimiento ineficaz de patógenos, agotamiento de linfocitos productores de anticuerpos neutralizantes, etc.) lo que probablemente reduce las posibilidades de la eliminación del SARS-CoV-2.
• Deficiencia de vitamina D
La vitamina D tiene propiedades antiinflamatorias y su deficiencia se ha asociado con una mayor gravedad y mortalidad de la COVID-19. La vitamina D reduce la síntesis de citoquinas proinflamatorias evitando así la infiltración de células inmunes en los pulmones. La prevalencia de hipovitaminosis D aumenta con la edad, especialmente en edades avanzadas.
Factores protectores frente al SARS-CoV-2 en los niños
• Infecciones recurrentes (inmunidad entrenada)
Los niños padecen infecciones virales recurrentes (incluidos coronavirus causantes de catarros comunes) que darían lugar a una reprogramación de la “memoria” inmunitaria; es decir, a una “inmunidad entrenada” con posibilidades de una respuesta inmune cruzada intensa e inmediata (anticuerpos preexistentes de otras infecciones virales) proporcionando una mayor protección frente al SARS-CoV-2.
• Vacunas con virus vivos atenuados
Las vacunas vivas atenuadas tienen efectos inmunomoduladores más allá de la protección contra la enfermedad objetivo de la vacuna. Es decir, la inclusión en el calendario de vacunación infantil de la vacuna triple vírica (sarampión, paperas y rubéola) y la vacuna contra la poliomielitis protegería frente a otras infecciones virales mediante la inducción del citado fenómeno de “inmunidad entrenada” contribuyendo a las diferencias en la gravedad de la COVID-19.
• Diferencias en la respuesta inmunitaria segun la edad
Cuando se produce una infección viral las células infectadas producen “interferón” (IFN) que activa al sistema inmunitario para inhibir la replicación viral y proteger al organismo de las consecuencias de la expansión del virus.
Existen diferencias en la respuesta inmunitaria entre niños y adultos. Los niños producen IFN (respuesta antiviral) de forma más rápida (durante el periodo de incubación del SARS-CoV-2) que llevaría a una contención/eliminación del virus más eficaz. Esta eventualidad probablemente estaría relacionada con la citada “inmunidad entrenada”. Además, los niños tienen una menor capacidad de provocar una tormenta de citoquinas que, como ha sido anteriormente comentado, desempeña un papel importante en la gravedad de la COVID-19.
• Intensidad de la exposición viral
Los adultos tienen un mayor riesgo de exposición al SARS-CoV2 dadas sus responsabilidades laborales (lugar de trabajo) y relaciones sociales (compras, viajes, etc.) y la carga viral influye en la gravedad de la COVID-19. Por tanto, una menor intensidad de exposición viral (los niños se infectan generalmente por transmisión de adultos) podría ser otro factor que favorezca una enfermedad menos grave en los niños.
Conclusiones
Aunque se han formulado distintas hipótesis sobre por qué los niños se ven menos afectados por la COVID-19, es poco probable que exista una única explicación. No obstante, parece que el sistema inmunitario en los niños estaría mejor adaptado para eliminar al SARS-CoV-2 y, de hecho, la mayoría solo acaban cursando una enfermedad leve o asintomática.