Anatomía Patológica: diagnóstico de cáncer de mama

Introducción

Dr. Luis Apesteguía Ciriza
Unidad de Patología Mamaria B
Complejo Hospitalario de Navarra

Continuando con aspectos relacionados con el diagnóstico del cáncer de mama y antes de comenzar a hablar sobre el tratamiento, en este número desarrollaremos dos de los temas quizás menos conocidos por la población general. Menos conocidos y al mismo tiempo, quizás más importantes.

En el primero de los artículos que presentamos, se explica el trabajo de los patólogos, médicos especialistas que habitualmente no tienen una relación directa con los pacientes y sin embargo, son quienes establecen el diagnóstico final. El especialista en Anatomía Patológica es quien, tras evaluar microscópicamente las muestras de biopsia percutánea o bien las piezas mamarias ya extirpadas, confirma de forma definitiva si se trata de una lesión benigna o maligna, determina su tamaño, su grado de agresividad, el estado de los ganglios axilares y otras muchas peculiaridades de cada tumor.

Es fácil comprender que todos estos datos que los patólogos aportan, son imprescindibles para decidir el tratamiento más adecuado a cada caso.

Pero, además de los informes patológicos, hay algunos otros factores que van a condicionar el tratamiento del cáncer de mama. De ellos se habla en el segundo de los artículos de este número, el relativo al llamado estudio de extensión, que consiste en las diferentes pruebas clínicas y de imagen que nos informan sobre si el cáncer ha podido extenderse a otros órganos alejados de la mama, dando lugar a lo que llamamos metástasis a distancia. Es muy importante conocer si esta situación se ha producido o no, ya que ello condicionará el pronóstico de gravedad y el tratamiento complementario a la cirugía. E incluso, puede llegar a contraindicar la cirugía.

Este estudio de extensión se realiza mediante pruebas clínicas, analíticas, radiológicas y de Medicina Nuclear.

Dentro del equipo multidisciplinar implicado en el manejo de los pacientes con cáncer de mama (epidemiólogos, radiólogos, patólogos, cirujanos, oncólogos), tal vez sea el patólogo el gran desconocido de este equipo; y eso a pesar de ser el responsable último del diagnóstico, así como de determinar la extensión anatómica de la lesión e informar de la completa extirpación de la misma, de lo que derivarán los posteriores tratamientos que recibirá el paciente.

Para realizar su tarea, el patólogo contará con la ayuda de su instrumento principal de trabajo, el microscopio, con el que estudiará los tejidos (biopsias) y las células (citologías) de las pacientes. Realizará una interpretación visual basada en su experiencia y conocimiento médico, y quedará todo ello plasmado en un informe anatomopatológico.

En las siguientes líneas vamos a tratar de definir el cáncer de mama y conocer cuál es el material que recibe el patólogo para realizar sus diagnósticos. Trataremos asimismo de explicar el contenido del informe anatomopatológico, que incluye información esencial para los posteriores tratamientos de las pacientes.

¿Qué es el cáncer de mama? Tipos

La glándula mamaria es una compleja red de lóbulos, divididos a su vez en partes más pequeñas, denominadas lobulillos (pequeños sacos que producen la leche) unidos por conductos (ductos) que trasportan la leche hasta el pezón. Tanto los lobulillos como los ductos están recubiertos por células epiteliales, delimitados por una membrana basal y rodeados de estroma (tejido fibroso) y grasa. Llamamos cáncer de mama al crecimiento anormal e incontrolado de las células que revisten los conductos y los lobulillos.

Se denomina Carcinoma no invasivo o “in situ” a la proliferación maligna que se produce en el interior del conducto mamario, sin traspasar la pared (membrana basal) del mismo, es decir, sin invasión o infiltración del tejido (estroma) que lo rodea. Se denomina Carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal si se encuentra dentro de los ductos y Carcinoma lobulillar in situ si es dentro de los lobulillos.

Pero cuando la proliferación celular maligna traspasa la pared o membrana basal, invadiendo el estroma circundante, se conoce como Carcinoma invasivo o infiltrante. Esta invasión puede permitir a las células tumorales alcanzar los vasos linfáticos y sanguíneos y extenderse así a otras partes del cuerpo, en lo que conocemos como metástasis, que puede afectar tanto a los ganglios linfáticos axilares próximos a la mama como a otros órganos distantes. Son dos los tipos más frecuentes de cáncer de mama invasivo: El carcinoma ductal infiltrante, que se origina en los conductos y es el tipo más frecuente, y el carcinoma lobulillar infiltrante, que se origina en las células de los lobulillos mamarios.

Biopsia de mama

Tal como se ha comentado previamente, si en las pruebas radiológicas o de imagen se evidencia una lesión sospechosa de cáncer, el único método definitivo para su diagnóstico es la extracción de una muestra o biopsia. Estas son principalmente de dos tipos:

Una biopsia con aguja fina , realizada por el radiólogo (conocida como punción aspiración con aguja fina, PAAF), con la que se obtienen únicamente células.
Más frecuentemente, puede ser una biopsia con aguja gruesa, (BAG) con la que se obtiene una pequeña porción cilíndrica de la lesión. Tras su estudio al microscopio, el patólogo podrá confirmar o descartar su naturaleza maligna.

Con este resultado, sumado a la información sobre el tamaño tumoral, proporcionada por el radiólogo, el cirujano especializado en patología mamaria realizará la extirpación completa de la lesión.

El informe anatomopatológico

Una vez que el patólogo recibe la biopsia, ha de preparar el tejido para posteriormente realizar su estudio al microscopio y elaborar un informe, en el que deben constar una serie de informaciones relativas al tumor que serán necesarias para los posteriores tratamientos de la paciente.

Este informe debe incluir obligatoriamente los siguientes datos. 1) Tipo de tumor, que tal como hemos descrito previamente, puede ser no invasivo o invasivo (infiltrante). 2) Grado histológico, clasificando al tumor en tres categorías : I, II y III , dependiendo de lo que se parezca o no al tejido mamario normal; (a menor parecido, más alto es el grado). 3) Tamaño del tumor, que se determina en el microscopio. 4) Márgenes o bordes quirúrgicos. Puesto que durante la operación el cirujano trata de extraer el tumor con un margen adicional de tejido normal que lo rodea, con el fin de asegurar la extirpación del tumor en su totalidad. Los bordes serán estudiados minuciosamente y el patólogo examinará diferentes cortes, a veces necesitará estudiar al microscopio la totalidad de la muestra extraída, a fin de valorar si el margen está “limpio” (negativo) o si el tumor llega hasta el borde quirúrgico (positivo) lo que puede llevar a la realización de una nueva cirugía para asegurar la limpieza de los márgenes.5) Determinación del estado ganglionar, que se determina al estudiar los ganglios linfáticos axilares extirpados (disección ganglionar) durante la cirugía para el cáncer de mama invasivo. Si los ganglios contienen células tumorales, se denominan positivos, y el patólogo debe incluir en el informe el número de ganglios extirpados y cuántos de ellos son positivos. Otra opción para determinar el estado ganglionar es la realización de la biopsia del ganglio centinela, el primer ganglio linfático al que llegarán las células tumorales una vez que el tumor empieza a extenderse. En este caso, el patólogo estudiará este ganglio mientras la paciente está siendo operada; si el ganglio presenta células tumorales, se realizará la extirpación del resto de los ganglios de la axila, y si no es así, se respetarán. 6) Estudio de los receptores de estrógenos (RE) y progesterona (RP). Se basa en el hecho de que las células normales de la mama y las de muchos cánceres de mama tienen una proteína especial en su interior llamada receptor hormonal, que se une a las hormonas femeninas, estrógenos y progesterona, estimulando el crecimiento de las células. El patólogo determinará en cada cáncer, si las células tumorales presentan dichos receptores y el informe establecerá si el tumor es RE y RP positivo y por tanto la paciente se podrá beneficiar de la terapia anti-hormonal para controlar su crecimiento. Se trata de una proteína que se encuentra en la superficie de la célula tumoral y juega un importante papel en su crecimiento y proliferación. Un cáncer de mama HER-2 positivo puede beneficiarse de un tratamiento específico.

Conclusión

Para el correcto tratamiento de la paciente con cáncer de mama resulta decisiva la existencia de Comités específicos de Patología Mamaria, donde equipos multidisciplinares (epidemiólogos, radiólogos, cirujanos, patólogos, oncólogos…) trabajan conjuntamente en la planificación del tratamiento más adecuado a cada paciente.

Aunque el papel de los patólogos ha sido hasta ahora poco conocido por la población, todo lo expuesto anteriormente pone de manifiesto nuestra importante contribución dentro de estos equipos.