La apendicitis aguda (AA) es la urgencia quirúrgica más frecuente, con una incidencia cercana al 10% a lo largo de la vida. Afecta por igual a ambos sexos y se presenta con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes. Su aparición en lactantes, personas de edad avanzada y pacientes inmunodeprimidos es menos común y suele acompañarse de presentaciones atípicas y mayor riesgo de complicaciones.
La fisiopatología suele relacionarse con la obstrucción de la luz apendicular por fecalitos, hiperplasia linfoide o, en menor medida, parásitos. Este proceso conduce a aumento de la presión intraluminal, alteración del drenaje linfático, compromiso vascular y riesgo de perforación. La evolución puede progresar por las fases congestiva, flemonosa, supurada, gangrenosa y perforada. La flora habitual incluye anaerobios y bacilos gramnegativos, principalmente Bacteroides fragilis, Escherichia coli y Streptococcus anginosus.
Las formas complicadas, como el plastrón, el absceso apendicular o la peritonitis difusa, se asocian a una mayor morbimortalidad. La morbilidad puede superar el 40% en casos perforados y la mortalidad alcanzar cifras próximas al 10% en personas de edad avanzada con enfermedad avanzada o comorbilidades significativas.
Diagnóstico
La presentación clínica típica comienza con dolor visceral mal localizado, generalmente periumbilical o epigástrico, que migra posteriormente a la fosa ilíaca derecha (FID). Se acompaña de anorexia, náuseas, vómitos y febrícula. La exploración física puede revelar dolor localizado, defensa muscular e irritación peritoneal. Maniobras como el signo del psoas u obturador ayudan a identificar localizaciones retrocecales o pélvicas.
Los estudios analíticos suelen mostrar leucocitosis con neutrofilia y elevación de proteína C reactiva, aunque su valor aislado es limitado. Diversas guías recomiendan la utilización de escalas clínicas validadas, como el score de Alvarado o el AIR (Appendicitis Inflammatory Response), que permiten estratificar el riesgo y apoyar la toma de decisiones.
La ecografía es una herramienta diagnóstica de primera línea, especialmente en población pediátrica y mujeres en edad fértil. Sus hallazgos característicos incluyen un apéndice con diámetro superior a 6 mm, imagen en “diana” e incremento de la ecogenicidad de la grasa periapendicular. La tomografía computarizada (TC) ofrece mayor sensibilidad y especificidad y es el método recomendado en adultos cuando persisten dudas diagnósticas, permitiendo valorar la presencia de complicación y descartar otras causas de dolor en FID.
La observación clínica seriada, con reevaluaciones frecuentes y acceso a pruebas de imagen, sigue siendo una estrategia válida en casos con presentación incierta, siempre evitando retrasos que incrementen el riesgo de perforación.
Tratamiento
La apendicectomía es el tratamiento estándar. Las principales guías quirúrgicas (AEC, WSES, EAES) recomiendan el abordaje laparoscópico como técnica de elección por su menor dolor postoperatorio, recuperación más rápida y menor tasa de infección de herida, manteniendo tasas comparables de abscesos intraabdominales residuales. Además, permite una exploración completa de la cavidad abdominal, especialmente útil en cuadros de etiología incierta.
La profilaxis antibiótica debe cubrir fundamentalmente anaerobios y gramnegativos. La administración preoperatoria de amoxicilina-clavulánico o de una cefamicina es eficaz en la mayoría de los casos; en pacientes con alergia a betalactámicos puede emplearse la combinación de metronidazol y gentamicina.
En las formas complicadas sin peritonitis difusa se recomienda prolongar el tratamiento antibiótico durante aproximadamente tres días. En infecciones intraabdominales graves —abscesos, flemones o peritonitis difusa— la duración aconsejada se sitúa en torno a siete días, utilizando piperacilina-tazobactam, ertapenem o carbapenémicos, según la situación clínica y el perfil del paciente. El plastrón apendicular suele manejarse de forma conservadora con antibioterapia, reposo digestivo y controles clínicos y ecográficos. El absceso apendicular, cuando es accesible, se beneficia del drenaje percutáneo guiado por imagen.
El tratamiento antibiótico exclusivo en apendicitis aguda no complicada ha sido evaluado en estudios recientes como NOTA y CODA, que muestran tasas adecuadas de éxito inicial y recurrencia moderada. Pese a ello, las guías actuales recomiendan reservar esta opción para pacientes seleccionados sin signos de complicación radiológica, con riesgo quirúrgico elevado, gestantes en primer trimestre o personas que rechacen la intervención, dado que la apendicectomía continúa siendo el tratamiento definitivo más eficaz.
Conclusiones
La apendicitis aguda continúa representando una causa relevante de abdomen agudo y exige un diagnóstico precoz basado en la integración de la clínica, marcadores inflamatorios y técnicas de imagen. La estratificación del riesgo mediante escalas validadas y el empleo racional de ecografía y tomografía permiten reducir variabilidad diagnóstica y optimizar recursos. La apendicectomía laparoscópica constituye el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, mientras que la antibioterapia exclusiva puede considerarse únicamente en apendicitis no complicadas rigurosamente seleccionadas. La correcta identificación de las formas complicadas, junto con la implementación de estrategias terapéuticas basadas en la evidencia, resulta esencial para disminuir la morbimortalidad asociada.
AUTORES:
Paula Aizpiolea Martinez, José Lario Marín, Navarro Calvo, Elena Merced, Elena Queralt Labarta, June Izagirre Santana, Leyre Serrablo Casaña, Olga Dobato Portolés, Coraima Pascual Pérez, Javier Cuadal Marzo, Alba Bernad Anso. Médicos Internos Residentes de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Miguel Servet.
Álvaro Mayordomo Ruiz. Residente de Cirugía Pediátrica del Hospital Universitario Miguel Servet.