El ayuno preoperatorio es un concepto que surge a mediados del siglo XIX como medida preventiva para reducir los vómitos asociados al cloroformo y se define como el intervalo de tiempo sin ingesta de alimentos sólidos y/o líquidos previos a una intervención quirúrgica.
Constituye una de las indicaciones más importantes que los pacientes reciben por parte de los médicos anestesiólogos. Supone una estrategia de seguridad fundamental que, en caso de saltarse, puede suponer un riesgo para complicaciones postoperatorias muy graves, siendo la aspiración pulmonar una de las más graves.
Cambios durante la anestesia
De manera fisiológica poseemos mecanismos protectores que aíslan el tracto digestivo de la vía aérea. La función de los esfínteres esofágicos superior e inferior, la coordinación entre respiración y la deglución, el cierre glótico ante presencia de contenido en faringe o esófago, y el reflejo de la tos son algunos de los principales sistemas de defensa.
Durante el acto anestésico todos estos mecanismos se ven mermados. Tanto por la posición quirúrgica, como por los fármacos utilizados, el contenido gástrico que es muy ácido (pH<2,5) puede pasar a la vía aérea y tracto respiratorio. Este hecho es especialmente peligroso porque la llegada de este material extraño a tráquea, bronquios y alveolos provoca activación de la casca inflamatoria y la liberación de enzimas y radicales libres que alteran el tejido pulmonar y pueden dar lugar a complicaciones tan graves, como la aspiración pulmonar.
Neumonitis aspirativa
La neumonitis aspirativa se define como la aspiración de contenido gástrico ácido hacia las vías respiratorias inferiores. Situación que puede darse sobre todo durante la inducción anestésica, pero también es posible durante el procedimiento quirúrgico o en el postoperatorio inmediato. Mecanismos como la tos, el esfuerzo, o la ventilación manual a presiones altas durante la inducción de la anestesia, podrían favorecer esta situación.
Minimizar el riesgo de aspiración pulmonar es una medida protectora de complicaciones graves como las atelectasias, neumonías sobreinfectadas o insuficiencia respiratoria. Además, supone en sí misma un empeoramiento de la recuperación quirúrgica realizada.
Ayuno como medida preventiva
Como hemos comentado al inicio, el vaciamiento gástrico por medio del ayuno previo al acto quirúrgico ha sido la medida rutinaria que se ha seguido para reducir el riesgo de aspiración. El objetivo que se persigue con ello es minimizar el volumen gástrico, buscando que sea <25ml (extrapolado de estudios en animales).
En base a los conocimientos sobre fisiología digestiva, existen unas indicaciones clásicas de ayuno preoperatorio según el tipo contenido gástrico, en pacientes sanos y cirugía electiva:
• Líquidos claros (agua, café negro, zumos sin pulsa, bebidas carbonatadas) → 2h
• Leche materna → 4h
• Comida ligera y leche de fórmula → 6h
• Comida pesada → 9h
Nuevas indicaciones en estudio
Estos protocolos clásicos han sido llevados a revisión en las últimas décadas a partir de identificarse lo deletéreo que puede llegar a ser un ayuno excesivamente prologando. Así, las últimas actualizaciones recomiendan la ingesta de hasta 400ml de líquidos ricos en carbohidratos, tanto simples como complejos, hasta 2h antes del procedimientos, idealmente en las 4h previas.
Se ha comprobado que estas nuevas medidas disminuyen el hambre, la sed y mejoran el grado de satisfacción de los pacientes, sin diferencias en cuando a volumen gástrico residual y pH gástrico, y sin aumentar el riesgo de náuseas, regurgitación o aspiración. Además, disminuye el riesgo de resistencias insulínicas, incluso en los pacientes diabéticos. De igual forma, se ha demostrado una disminución en la estancia hospitalaria, en las complicaciones postoperatorias (mareos, náuseas, diarreas, vómitos y dehiscencia de la herida).
Estas recomendaciones son todavía más laxas en población pediátrica, donde el riesgo de broncoaspiración es mucho menor que en adultos y con consecuencias más leves. Por lo que las guías de la sociedad europea apoyan, en consenso con las internacionales (Sociedad Británica, canadiense y australiana), reducir el ayuno para líquidos de 2h a 1h, ya que ayunos prolongados tienen mayor tendencia hipotensora en población pediátrica.
Pacientes con alto riesgo de aspiración
Hay diversas situaciones en la que no se pueden cumplir estos protocolos generales antes descritos como en las situaciones emergentes (los pacientes no han podido guardar ayunas); ante pacientes obstétricas (tienen un aumento de la presión intraabdominal y retraso en el vaciamiento gástrico); ante pacientes diabéticos (pueden tener alteraciones neurológicas como gastroparesia); o ante pacientes con alteraciones glóticas o de la anatomía digestiva.
En estas situaciones los pacientes serán considerados con lo que se conoce como “estómago lleno” y se establecerán unas medidas concretas para proteger la vía aérea. En anestesia el término “estómago lleno” se aplica a pacientes que han ingerido alimentos recientemente y /o tienen condiciones farmacológicas, metabólicas, anatómicas, u hormonales, que alteran el vaciamiento gástrico.
Inducción de Secuencia Rápida
En estas circunstancias se realiza lo que se denomina Inducción de Secuencia Rápida (ISR). La ISR consiste en la implementación de una serie de medidas durante la inducción anestésica, después de la perdida de la conciencia:
• Evitar la ventilación manual con presión positiva (puede vencer la presión del EEI y provocar paso de contenido gástrico).
• Realizar la maniobra de Sellick, que consiste en aplicar presión sobre cartílago cricoides para ocluir el esófago. La evidencia sobre su eficacia es limitada.
• Administrar una dosis alta de bloqueante neuromuscular para conseguir una rápida apertura de las cuerdas vocales y facilitar una intubación rápida.
Conclusiones
Por todo lo anteriormente comentado, el ayuno preoperatorio es una de las medidas más importantes para la seguridad perioperatoria y postoperatoria del paciente, ya que puede evitar complicaciones anestésicas muy graves que podrían poner en peligro la vida del paciente.
Se siguen llevando a cabo las indicaciones clásicas de ayuno previo de mínimo 6h para alimentos sólidos y de 2h para líquidos claros.
Es destacable en las líneas de investigación de los últimos años un aumento de interés por optimizar estas recomendaciones, con estudios demostrados que avalan los beneficios de líquidos con carbohidratos en las 4h previas a una intervención, para mayor confort y mejor control del hambre y la sed postoperatoria.
Las recomendaciones generales de ayuno prequirúrgico no siempre se pueden cumplir y no son aplicables a todos los pacientes (por presentar diversas situaciones que predisponen a broncoaspiraciones).
Como medida para reducir el riesgo sobre-añadido en estas situaciones y pacientes, se prefiere seguir utilizando la técnica de Inducción de Secuencia Rápida, como medida protectora de la vía aérea.
AUTORES:
Jeffry Vásquez Baez y Garazi Arroyo Olalde. Médicos Internos Residentes de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario de Navarra.
Roque Guillén Casbas. FEA de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario de Navarra