El dolor postoperatorio se asocia a un enlentecimiento de la recuperación funcional, aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias y, en caso de dolor persistente en el tiempo, a la aparición dolor crónico. Por tanto, se recomienda una estrategia de analgesia multimodal, consistente en utilizar fármacos con distintos mecanismos para potenciar su acción y disminuir los efectos secundarios. Consiste en la combinación de paracetamol, antiinflamatorio, técnicas de analgesia locorregional cuando sea posible, y opiáceos en caso necesario.
La anestesia locorregional engloba un conjunto de técnicas que tienen como objetivo bloquear de forma reversible el impulso nervioso con la inyección de anestésico local. Esto provocará disminución de la sensibilidad, y en ocasiones del tono motor, de una zona del cuerpo eliminando así el dolor. Según el nivel de bloqueo, la anestesia locorregional se puede dividir en local (infiltraciones de tejidos), regional (bloqueos de troncos o nervios periféricos) o central/neuroaxial (subaracnoidea o epidural). Según la cantidad de anestésico local administrado y el lugar de inyección, el bloqueo puede tener un fin analgésico (no tener dolor) o anestésico (permite realizar una intervención quirúrgica sin anestesia general). En este artículo nos centraremos en los bloqueos periféricos.
¿Cómo se realiza un bloqueo nervioso periférico?
Guiados por un ecógrafo, localizaremos las referencias anatómicas y las estructuras nerviosas que recogen la sensibilidad de la zona que nos interesa eliminar el dolor. También será importante localizar otras estructuras, ya sean vasculares (arterias, venas…) u órganos importantes (por ejemplo, los pulmones) para evitar alcanzarlos con la aguja o con la medicación que vamos a infiltrar.
Una vez hemos visualizado la zona que nos interesa, accederemos a ese espacio con una aguja, la cual controlaremos en tiempo real con la imagen ecográfica. Trataremos de alcanzar las estructuras nerviosas y, una vez en su periferia, infiltraremos con anestésico local tratando de rodear el tronco nervioso por completo para bloquearlo y conseguir así un alivio inmediato del dolor.En ocasiones, las fibras nerviosas son numerosas y muy pequeñas. En esos casos lo que haremos será infiltrar el anestésico en el espacio por el que sabemos que viajan esas fibras y de esta manera conseguir el mismo efecto.
Bloqueo del nervio ciático a nivel poplíteo
Dependiendo de la intervención, puede ser necesario bloquear distintos nervios:
[Ver Tabla I]
Además, si se precisa un control analgésico de larga duración, una opción es también la colocación de un catéter a través de la aguja durante el bloqueo para poder seguir administrando anestésico local de forma continua o a demanda.
¿Qué fármacos se utilizan?
Los fármacos elegidos para estas técnicas son los denominados Anestésicos Locales. La elección del fármaco se lleva a cabo en función del efecto que queramos conseguir. Si queremos un efecto inmediato y de corta duración, utilizaremos lidocaína o mepivacaína, y si nuestra intención es que el efecto sea prolongado en el tiempo, utilizaremos levobupivacaína. Además del tipo de anestésico local, también son relevantes su concentración y la posible adición de coadyuvantes como corticoides o bicarbonato.
¿Qué riesgos puede tener la técnica?
Aunque se trata de técnicas bastante seguras en manos de personal experimentado, como cualquier procedimiento, los bloqueos nerviosos no están exentos de riesgos. Algunos de los eventos adversos relacionados con estas técnicas son:
• Eventos relacionados con la técnica de punción: si bien utilizamos distintas medidas para minimizar el riesgo, a veces se producen lesiones en estructuras cercanas de forma inadvertida, como vasos (hematoma) u órganos cercanos (neumotórax, por ejemplo), o incluso en el mismo nervio al alcanzarlo con la aguja o al inyectar el anestésico.
• Eventos relacionados con el efecto del anestésico local: como consecuencia de la técnica se produce un bloqueo sensitivo que puede enmascarar lesiones inadvertidas por el paciente, y en algunas ocasiones un bloqueo motor, que puede conllevar accidentes como el aumento transitorio del riesgo de caídas en el caso de los miembros inferiores. Es preciso extremar las precauciones para evitar dañar el área dormida y valorar el riesgo de caídas o las limitaciones que estos bloqueos puedan producir.
• Otros eventos adversos: el paciente puede ser alérgico a los fármacos utilizados en el bloqueo provocándole desde una respuesta dermatológica hasta un shock anafiláctico. Además, se puede provocar una inyección inadvertida de anestésicos locales por la circulación sanguínea, en cuyo caso se producirá toxicidad con síntomas como sabor metálico, sensación de pitidos en los oídos o incluso efectos sobre el sistema cardiovascular y el cerebro con convulsiones, pérdida de conciencia u otras complicaciones más severas.
Es importante señalar que gracias a la evolución de las técnicas y a su realización guiada con ecografía y/o con neuroestimulación, estos efectos adversos son cada vez menos frecuentes y, si ocurren, suelen ser leves y reversibles. Es por esto que los bloqueos nerviosos se consideran técnicas analgésicas muy útiles, seguras y efectivas en pacientes que presentan dolor postoperatorio resistente a los medicamentos analgésicos de primera/segunda línea.