La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) es un modelo de organización de asistencia quirúrgica en el cual el paciente intervenido ingresa y se va a casa el mismo día de la intervención para completar su proceso de recuperación.
Una vez en domicilio, se pretende facilitar la reincorporación precoz a las actividades básicas de la vida diaria, disminuyendo así el riesgo de infección y de trombosis asociado a la inmovilización.
Para ello el paciente ingresa en una unidad específica e independiente llamada Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). Este régimen ha demostrado ser una estrategia coste-efectiva, porque no requiere ingreso hospitalario, y no compromete ni la calidad ni la seguridad del paciente. El gran avance en técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y técnicas anestésicas ha posibilitado que hoy en día hasta el 80% de las intervenciones se puedan realizar de forma segura en régimen de CMA.
Debemos distinguirlo de la Cirugía Menor Ambulatoria, donde se incluyen procedimientos muy poco invasivos, no requiere ingreso, ni consulta preanestésica, y se realiza solo con anestesia local.
Criterios de selección de pacientes
• Factores psicosociales: aceptación paciente, disponer teléfono accesible y de un adulto responsable las primeras 24-48 horas, ausencia de barreras arquitectónicas en domicilio, distancia domicilio-hospital menor de 1 hora.
• Factores Clínicos: estado basal preoperatorio compensado (ASA 1-3, o incluso ASA 4 estables sin descompensación previa en últimos 3 meses)
• Factores Quirúrgicos: intervenciones de corta o mediana duración, no complejas, de duración no mayor a 90-120 minutos, con expectativas de baja tasa de complicaciones (sangrado, riesgo de reintervención, infección), sin necesidad de antibióticos endovenosos o inmovilización en domicilio…), dolor postoperatorio previsible de intensidad leve-moderada (que se pueda controlar con analgesia oral).
Estos criterios pueden ser elásticos, de manera que cada hospital debería decidir, en función de su capacidad técnica y organizativa, que selección de pacientes, intervenciones o situaciones puede o debe incluir en la Unidad de CMA.
Consulta preanestésica
Una vez seleccionado para el programa de CMA, el paciente es derivado a la consulta preanestésica. Se valora el estado basal del paciente, y se clasifica según escala ASA (ASA 1 – sano hasta ASA 4 – enfermedad sistémica grave). También se explica el tipo de anestesia más adecuada en función del tipo de intervención y su estado basal y se le entrega una serie de recomendaciones preoperatorias, algunas de ellas específicas de la CMA. Si es necesario, a algunos pacientes se les entregan pautas específicas para modificar algún tratamiento antes de la intervención (anticoagulantes, antiagregantes, antidiabéticos o insulina…). [Ver Tabla 1]
¿Qué cirugías pueden hacerse en CMA?
Existe una larga lista de procedimientos (IQ) que son susceptibles de ser incluidos en régimen de CMA [Ver tabla 2]. Sin embargo, el anestesista o el cirujano puede decidir que un procedimiento determinado en un determinado paciente debe ser excluido y precisar ingreso hospitalario.
Técnica anestésica
La CMA permite una gran variedad de técnicas anestésicas, que se pueden adaptar para que sean poco agresivas, de corta duración, rápida recuperación y suficientemente seguras. Se puede utilizar sedación, anestesia general o técnicas locorregionales (intradural, epidural, anestesia troncular, de nervios periféricos o inyección de anestésico local (AL) en el sitio de la intervención). El anestesista le recomendará el tipo de anestesia más adecuada en función de su estado basal, tipo de intervención y capacidad organizativa del hospital. Y también le administrará medicación para prevenir el dolor y las náuseas o vómitos postoperatorios.
Una vez finalizada la IQ, se trasladará a la URPA. En algunas intervenciones, si la anestesia se ha realizado solamente con infiltración local de AL o con bloqueo de un nervio periférico, con o sin sedación ligera, podría pasar directamente a la Unidad de CMA.
Fase 1 de Recuperación. Estancia en URPA
Se valora la recuperación de las constantes vitales (circulación, respiración, saturación de oxígeno y nivel de conciencia) y la movilidad de las extremidades, especialmente si se ha realizado anestesia locorregional. También se realiza, si fuera necesario, el tratamiento y la prevención de los efectos secundarios más comunes, como el dolor y las náuseas y vómitos, y se detecta la aparición de complicaciones quirúrgicas precoces. Después de 60-90 minutos, si se cumplen los criterios de la escala de Aldrete, el paciente pasa a la fase II.
Fase 2 de Recuperación. Sala de Readaptación al Medio (Unidad de CMA)
Aquí ya puede estar con sus familiares. Inicialmente estará sentado, pero progresivamente inicia la ingesta oral y más tarde la deambulación. Aquí la valoración es más integral, ya que además de las constantes vitales, se valora la presencia de dolor, náuseas y vómitos, signos de sangrado, capacidad de deambulación, y si el paciente ha realizado micción espontánea. Una vez se cumplan los criterios, se permite el alta a domicilio.
Fase 3 de Recuperación. Alta a domicilio
Previo al alta, se entregan las recomendaciones postoperatorias de CMA (ver tabla 1) y se informa de los signos de alarma específicos de la intervención y las formas de contacto con el hospital. También se facilitan las fechas de citación para revisión y medicación vía oral para el control de las náuseas y el dolor. La analgesia más habitual es la alternancia de paracetamol con un antiinflamatorio. En casos de dolor moderado, se recomienda un opioide poco potente, como el tramadol. Si fuera posible, se recomienda realizar una llamada telefónica al paciente a las 24-48h para vigilar su evolución.