IntroducciónDr. Luis Apesteguía Ciriza
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El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres. En España se diagnostican unos 16.000 casos anuales y la supervivencia se sitúa en el 76%, alcanzando el 90% en los estadios más iniciales. Estos resultados son consecuencia de los programas de detección precoz y de los avances que se vienen produciendo en los tratamientos empleados.
El tratamiento del cáncer de mama incluye tratamientos loco-regionales (cirugía y radioterapia) y tratamientos sistémicos o generales, entre los que se incluyen la quimioterapia, el tratamiento hormonal y los tratamientos biológicos.
El tratamiento sistémico puede ser utilizado en diferentes ámbitos en función del estadio (situación más o menos avanzada) del cáncer:
Tratamiento neo-adyuvante: Se llama así cuando el tratamiento sistémico es utilizado previamente a la cirugía con el objetivo de reducir el tamaño del tumor, facilitando de esta forma el tratamiento quirúrgico posterior. En algunos casos la reducción del tumor es tan importante que permite realizar una cirugía menos agresiva.
Tratamiento adyuvante o complementario: Es el tratamiento utilizado inmediatamente después de la cirugía. El objetivo es erradicar células microscópicas que acaso hayan podido quedar tras la cirugía, disminuyendo de esta forma el riesgo de recurrencia tumoral y diseminación a otras partes del cuerpo.
Tratamiento de la enfermedad avanzada (metastásica): En este caso, sabemos que la enfermedad ya se ha desplazado a otros órganos. El objetivo del tratamiento en estas circunstancias es el control de la enfermedad, retrasando su crecimiento, y el control de los síntomas que provoca, lo que se traduce en un aumento de la supervivencia y mejoría de la calidad de vida.
Podemos clasificar el tratamiento sistémico en tres grandes grupos de terapias: Quimioterapia, hormonoterapia y Tratamientos biolóbicos.
1.- QUIMIOTERAPIA. Es el uso de medicamentos para bloquear el crecimiento y eliminar a las células tumorales. Estas drogas circulan por todo el cuerpo, a través de la sangre y pueden eliminar a las células de rápido crecimiento, incluyendo células tumorales y también algunos tipos de células normales. Hay múltiples y diferentes tipos de agentes quimioterápicos o citotóxicos útiles en el tratamiento del cáncer de mama.
¿Cómo se administra la quimioterapia?
La mayoría de los fármacos de quimioterapia se administran directamente en la vena (vía intravenosa). Los fármacos pueden actuar a través de diferentes mecanismos y para incrementar su eficacia, frecuentemente son utilizados en combinación o mezcla. La elección del tipo de esquema a utilizar depende de muchos factores como pueden ser el tipo de tumor, el estadio, tratamientos previos recibidos, otras enfermedades presentes o los posibles efectos secundarios del tratamiento.
La quimioterapia se administra en el Hospital de Día, a lo largo de unas horas, sin necesidad de ingresar. Se administra en forma de ciclos con periodos de descanso entre ellos, lo que ayuda a reducir los efectos secundarios. El intervalo entre dos ciclos consecutivos suele ser de 3 semanas, pero también se pueden realizar esquemas semanales o quincenales. El número total de ciclos oscila entre 4 y 8 según la pauta que se utilice, lo que representa entre 4 y 6 meses de tratamiento.
En los últimos años se han desarrollado nuevos agentes quimioterápicos que se pueden administrar por vía oral, como Capecitabina o Vinorelbine. Ello permite evitar la infusión intravenosa, que puede presentar complicaciones como extravasaciones o flebitis y reduce también los desplazamientos al hospital.
¿Cuáles son los efectos secundarios de la quimioterapia?
La quimioterapia circula por todo el cuerpo y afecta tanto a las células tumorales como a células normales, de ahí la posibilidad de desarrollar efectos adversos.
Efectos secundarios comunes a la mayoría de regímenes de quimioterapia, aunque no demasiado importantes, son las nauseas y vómitos, diarreas, alteraciones del gusto, heridas en la mucosa de la boca, cansancio y pérdida de cabello o alopecia. Este tipo de efectos secundarios se suelen controlar con medicaciones sencillas. Efectos más serios incluyen la disminución en los recuentos de células sanguíneas como los leucocitos o glóbulos blancos, lo que ocasiona un mayor riesgo de infección, o las plaquetas que puede dar lugar a pequeñas hemorragias (en la nariz o en las encías, con mayor frecuencia). En la mujer joven se puede producir la pérdida de la función ovárica, acompañada de pérdida de menstruación, y síntomas secundarios al descenso de estrógenos (sofocos, insomnio, irritabilidad, etc). Aunque no es frecuente, esta pérdida de función ovárica pudiera ser irreversible y dar lugar a infertilidad.
La toxicidad sobre el corazón a largo plazo es muy infrecuente porque se toman medidas de precaución y las leucemias secundarias a los tratamientos son excepcionales. La mayoría de estos efectos desaparecen cuando los tratamientos son finalizados.
¿Qué recomendaciones conviene seguir durante la quimioterapia?
Se recomienda realizar una vida sana, realizando un ejercicio físico moderado (paseos) siempre que las condiciones físicas lo permitan. Es preferible comer poco y frecuente, evitando los fritos y alimentos ricos en grasas. Es aconsejable aumentar la ingesta de líquidos evitando el alcohol, tener un descanso nocturno adecuado y evitar en lo posible el estrés
2.- TRATAMIENTO HORMONAL (HORMONOTERAPIA). El tratamiento hormonal se indica en aquellos tumores de mama cuyo crecimiento y desarrollo está directamente influido por las hormonas femeninas. Estos tumores, llamados hormono-dependientes, poseen receptores para estrógenos y/o para progesterona y constituyen alrededor del 70% de los cánceres de mama.
Tipos de tratamientos hormonales
El tratamiento hormonal consiste en el uso de fármacos que reducen los niveles de estrógenos en la sangre o bien bloquean sus efectos en los tejidos.
1.- Fármacos que inhiben la producción de estrógenos
En la mujer premenopáusica los estrógenos se producen principalmente en los ovarios. Hace años se realizaba la extirpación ovárica para impedir la acción de las hormonas pero en la actualidad esta técnica no se emplea y en su lugar se pueden utilizar análogos de LH-RH (goserelina, triptorelina), que logran una anulación completa de la función ovárica.
En la mujer postmenopáusica desaparece la función ovárica y los estrógenos se producen fundamentalmente en otros tejidos (glándula suprarrenal, grasa) a través de la transformación de andrógenos en estrógenos por acción de una enzima llamada aromatasa. En estos casos la actuación sobre los ovarios no es útil y se emplean fármacos denominados inhibidores de la enzima aromatasa: anastrazol, letrozol y exemestano.
2.- Fármacos que bloquean la acción del receptor hormonal
El objetivo fundamental de esta acción es anular la función del receptor para los estrógenos. Para esta acción se disponen de fármacos como el Tamoxifeno y el Fulvestrant.
¿Cuándo se utiliza el tratamiento hormonal?
El tratamiento hormonal puede usarse en diferentes situaciones:
Para evitar la reaparición de la enfermedad o recurrencia (tratamiento complementario). En estos casos, se emplea de forma habitual durante al menos 5 años después del tratamiento quirúrgico.
Con carácter previo al tratamiento de cirugía, con intención de disminuir el tamaño tumoral y permitir cirugías menos radicales (tratamiento neoadyuvante).
En algunos casos de enfermedad avanzada, como remedio eficaz para reducir los síntomas que produce la enfermedad (tratamiento paliativo).
Algunos estudios han demostrado el valor de Tamoxifeno como tratamiento preventivo del cáncer de mama en mujeres de alto riesgo (tratamiento de quimioprevención).
Efectos secundarios del tratamiento hormonal
La hormonoterapia es un tratamiento bien tolerado sobre todo si lo comparamos con otras opciones de tratamiento como puede ser la quimioterapia. No obstante, también pueden aparecer algunos efectos secundarios, en la mayoría de las ocasiones leves, como son las crisis vasomotoras o sofocos, trastornos genito- urinarios (sequedad vaginal, cistitis de repetición, disminución del deseo sexual), astenia, o trastornos en el estado de ánimo.
Otros efectos adversos son específicos de cada fármaco. El Tamoxifeno puede producir problemas tromboembólicos (excesiva coagulación de la sangre), efecto secundario muy poco frecuente pero importante, asociado con obesidad grave, vida sedentaria o inmovilizaciones prolongadas por alguna intervención quirúrgica. También puede dar lugar a alteraciones ginecológicas (sangrados vaginales o desarreglos menstruales), como consecuencia de un incremento en la estimulación del endometrio. De forma extremadamente infrecuente pueden desarrollarse tumores ginecológicos, localizados fundamentalmente en el útero, efecto que no impide prescribir el fármaco debido a que los beneficios son mucho mayores.
Los inhibidores de aromatasa pueden producir pérdida de masa ósea con desarrollo de osteo- porosis y peligro de aparición de fracturas. Por ello, se aconseja realizar actividad física diaria, así como tomar suplementos de calcio y vitamina D. Además, pueden aparecer dolores óseos y rigidez articular, con dificultad para los movimientos de las articulaciones, la mayoría de las veces de intensidad leve-.
El Fulvestrant se administra en inyección intramuscular con carácter mensual. Como efectos secundarios hay que destacar sensación de cansancio, cefalea, molestias gástricas o dolor en el lugar de la punción.
Los análogos de LH-RH se administran en inyecciones subcutáneas mensuales o trimestrales Los efectos secundarios asociados con su uso son los propios de la menopausia (ausencia de menstruación, sofocos, disminución del deseo sexual, etc…).
3.- TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
En los últimos años se han desarrollado nuevos fármacos más específicos para el tratamiento de diversos cánceres. Estos tratamientos trabajan de forma diferente a como lo hace la quimioterapia ya que están diseñados específicamente para inhibir moléculas o reacciones bioquímicas que son imprescindibles para el crecimiento de las células tumorales.
Aproximadamente un 20% de los tumores malignos de la mama tienen en la superficie de sus células una presencia exagerada de una molécula llamada HER2/neu, que hace que estos tumores crezcan más rápidamente. El tratamiento diseñado contra esta molécula es un anticuerpo llamado Trastuzumab (Herceptin), que actúa uniéndose a la molécula HER2/neu en la superficie de la célula tumoral, impidiendo de ese modo su función. Su eficacia ha sido demostrada en el cáncer de mama avanzado y también en el tratamiento adyuvante del cáncer de mama en estadios iniciales. En este ámbito, la administración de Trastuzumab durante un año tras la quimioterapia o concomitante con ella, disminuye el riesgo de recaída y de muerte de forma muy importante.
Entre los efectos secundarios asociados con Trastuzumab se incluyen fiebre, diarrea, infecciones, escalofríos o cefaleas. Otros efectos infrecuentes son reacciones alérgicas y problemas cardiacos.
Existen muchas otras moléculas en fase de intensa investigación a nivel mundial, algunas muy prometedoras, que dentro de poco tiempo podrían añadirse al amplio arsenal de tratamientos efectivos en la lucha contra el cáncer de mama.