Los síntomas ocasionados por un crecimiento prostático benigno, o la obstrucción que produce la próstata a la salida de la orina, son uno de los problemas de salud más frecuentes en los hombres a partir de los 50 años. Aunque sólo la padecen el 60% de los varones mayores de 60 años, este porcentaje se acerca al 90% a partir de la década de los 70.
Lo habitual, es que, si existen problemas para orinar derivados de la obstrucción ocasionada por la próstata, el tratamiento inicial sean diversos medicamentos que relajan la próstata y pueden llegar a disminuir su tamaño. Si con esto no es suficiente, si el paciente prefiere no tomar medicación o no puede asumir su coste, o si el paciente ha sufrido una retención de orina que le obliga a portar sonda vesical, se puede realizar la cirugía de la próstata.
En todas las técnicas quirúrgicas para la hiperplasia de próstata, se elimina el tejido de la parte interna de la glándula, pero se respeta la cápsula prostática que es la parte más externa. La extirpación completa de la próstata incluyendo la cápsula sólo se realiza cuando existe un cáncer de próstata y a este procedimiento se le llama Prostatectomía radical.
La Enucleación prostática con láser de Holmio (HOLEP: Holmium Laser Enucleation of the Prostate) fue descrita por primera vez en 1998 por Peter Gilling (Nueva Zelanda). Se considera, por tanto, una técnica de enucleación o ablación del tejido prostático relativamente nueva con excelentes resultados. El láser de Holmio opera a una longitud de onda de 2140 nm en modo pulsátil y su efecto es una ablación tisular superficial y una coagulación con una penetración de 2-3 mm, lo que posibilita la adecuada hemostasia (coagulación) de los vasos sanguíneos en tiempo real, evitando el sangrado. En la actualidad este tipo de láser se emplea a una energía de entre 100 -120 W.
Consiste en la extirpación de prácticamente la totalidad del tejido de la zona central de la próstata por vía endoscópica, es decir, a través de la uretra. A través de un resectoscopio de 26F modificado (resectoscopio de Kuntz) se introduce un láser que permite separar la zona central prostática de la zona periférica de la glándula.
Posteriormente esa parte central es empujada al interior de la vejiga, donde se fragmenta en pequeños trozos con un instrumental especial (morcelador) que además cuenta con un sistema de succión que permite extraer el tejido sin tener que realizar ninguna incisión.
Su principal ventaja es que se puede emplear incluso en próstatas de gran tamaño y produce menos sangrado que otras técnicas, por lo que es más segura y se puede emplear en pacientes que toman medicación anticoagulante. La intervención, que se realiza en quirófano bajo anestesia epidural, dura entre 60 y 120 minutos (dependiendo del tamaño de la próstata). Requiere menor estancia hospitalaria (siendo posible el alta a las 48 horas en la mayoría de los casos) y menor tiempo de sonda vesical tras la cirugía comparándola con la técnica abierta y la RTU (generalmente es retirada antes del alta), por lo que la recuperación es más rápida.
Otra de las ventajas del HOLEP es que todo el material extraído es analizado por Anatomía Patológica. En la mayoría de los casos el crecimiento prostático es benigno, pero existe la posibilidad de que el material sea tumoral, y este detalle pasa desapercibido en otras técnicas como la vaporización prostática con láser verde. La reducción del tejido prostático medido por ecografía después de la intervención es del 80%, un porcentaje considerablemente mayor a otras técnicas láser en las que se reduce un 30%, y también mayor a la obtenida mediante RTU convencional. Esto supone una tasa de re-operación por reaparición de los síntomas en los 6 primeros años de la cirugía menor en la técnica HOLEP (de 1.4%) comparada con la RTU (6%).
Por otra parte, el HOLEP no está exento de complicaciones, como cualquier técnica quirúrgica en la que se extirpa el adenoma prostático. No obstante, los estudios publicados hasta la fecha han demostrado que el HOLEP tiene menor tasa de complicaciones comparado con otras técnicas, con un riesgo de estenosis de uretra o estenosis de cuello menor al 3%, y un riesgo de presentar incontinencia de orina similar al de la cirugía convencional. De igual manera que sucede con otros procedimientos, tras la realización de HOLEP la mayoría de los pacientes experimentan una pérdida de la eyaculación, sin alterar en absoluto la erección.
Por todas estas ventajas, tanto en el postoperatorio inmediato como a largo plazo, el HOLEP se considera el tratamiento de elección en el momento actual, y así se recoge en las Guías Clínicas de la Asociación Europea de Urología.
El elevado coste económico inicial en equipamiento, en láser y fibras láser, junto con los grandes requerimientos técnicos de la intervención, son el motivo de que la implantación de este método de operación prostática sólo esté disponible en centros de referencia de prestigio a nivel nacional y sea llevado a cabo por Urólogos expertos.
AUTORES
Mónica Sanz del Pozo, Ángel García de Jalón Martínez, Raquel Espílez Ortiz y José Manuel Sánchez Zalabardo. Adjuntos.
Amaia Arrizabalaga Solano, Ana Aldaz Acín, Inés Giménez Andreu. Residentes.
María Jesús Gil. Jefa del Servicio de Urología
Hospital Universitario Miguel Servet.