Se estima que casi 2 de cada 100 mujeres embarazadas (0,7-1,6%) necesitarán operarse durante su periodo de gestación. La causa más frecuente es la cirugía abdominal urgente (por ejemplo, apendicectomía o colecistectomía), y en segundo lugar, la Traumatología (por ejemplo, fracturas).
Históricamente, se intentaba no operar a la paciente embarazada por los daños potenciales tanto para la madre como para el feto que pudieran derivarse de la intervención. Actualmente, para garantizar la seguridad en este tipo de intervenciones, se lleva a cabo un trabajo multidisciplinar entre los especialistas de Cirugía General, Obstetricia y Ginecología y Anestesia y Reanimación, realizándose en centros hospitalarios de tercer nivel que cuentan con servicios especializados de Neonatología y Pediatría para garantizar el bienestar materno fetal.
Debemos tener en cuenta tres tipos de consideraciones en esta situación: quirúrgicas, obstétricas y anestésicas.
Consideraciones quirúrgicas
En cuanto al momento ideal para realizar la cirugía, depende de la indicación quirúrgica.
Puede haber tres escenarios diferentes:
• Cirugía electiva (no requiere acción inmediata y puede ser programada para cuando se considere oportuno), se recomienda realizarla después del parto.
• Cirugía urgente o emergente, debe realizarse sin demora para evitar complicaciones graves que podrían poner en riesgo la vida.
• Cirugía no urgente, pero que no puede esperar al momento del parto lo ideal es realizarla en el segundo trimestre de gestación (entre las semanas 14 y 27 de gestación).
Si es posible, se recomienda evitar tanto el primer trimestre de gestación como el tercero. En el primer trimestre (entre las semanas 1 y 13) para no interferir con la organogénesis fetal (proceso de formación de todos los órganos fetales) y por el riesgo más alto de aborto que existe en este periodo del embarazo. En el tercero (entre las semanas 28 y 40) por las dificultades técnicas debido al tamaño fetal y uterino en este periodo del embarazo y por el riesgo de parto pretérmino.
En cuanto al abordaje quirúrgico, tanto la cirugía abierta como la técnica mínimamente invasiva por laparoscopia son posibles y seguras durante la gestación.
La laparoscopia se considera la técnica de elección, ya que se asocia a una recuperación postoperatoria más rápida y a menor manipulación fetal. En ella se realizan unas pequeñas incisiones por las que se introducen las diferentes herramientas de trabajo. Para ello es necesario insuflar la cavidad abdominal, habitualmente con C02 (dióxido de carbono) para crear el campo quirúrgico. Entre los problemas potenciales de este tipo de abordaje se encuentran la acidosis por C02 o el riesgo de daño fetal directo o perforación uterina por la colocación de los trócares.
La técnica abierta se considera de elección en el caso de inestabilidad hemodinámica o si la paciente ha sido sometida a varias cirugías previamente. También habría que valorar este abordaje en el tercer trimestre de embarazo puesto que el tamaño del útero y la constitución materna podrían dificultar el abordaje por laparoscopia.
En definitiva, ambos abordajes son posibles y seguros durante el embarazo. La elección de uno u otro depende de la experiencia del equipo quirúrgico, el tamaño del útero, la locación del sitio quirúrgico y los objetivos que se quieren alcanzar con la intervención.
Durante la cirugía, es recomendable girar la mesa quirúrgica levemente a la izquierda para evitar la compresión de los grandes vasos venosos por el útero y la placenta, causando hipotensión materna. Ésta es la explicación de por qué la paciente puede percibir que la mesa de quirófano “está un poco ladeada”.
Consideraciones obstétricas
La cirugía no obstétrica en la paciente embarazada puede aumentar el riesgo de aborto (en el primer trimestre) y de parto pretérmino y de bajo peso al nacer en fases avanzadas del tercer trimestre. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que no aumenta de forma significativa, respecto al riesgo basal, el riesgo de aborto en las primeras semanas de gestación, ni varía los resultados del test Apgar del recién nacido a los 5 minutos de vida, ni causa anomalías congénitas o bajo peso al nacer. El test Apgar es una prueba que evalúa la salud y vitalidad de un recién nacido al minuto y a los cinco minutos de vida, con el objetivo de detectar complicaciones o la necesidad de asistencia médica inmediata tras el parto.
Además, se sabe que estas complicaciones son menos frecuentes en las cirugías que se realizan por laparoscopia, por lo que, como hemos comentado previamente, se considera la técnica de elección.
Consideraciones anestésicas
El objetivo del anestesiólogo durante la intervención es preservar el embarazo garantizando la seguridad y viabilidad fetal, reducir las contracciones uterinas para prevenir el parto pretérmino y evitar el empleo de fármacos que dañen al feto.
Numerosos estudios han demostrado que los fármacos anestésicos no poseen efecto teratogénico en humanos (es decir, no causan malformaciones fetales) a las dosis habituales, incluso en fases precoces del embarazo. Además, no hay evidencia de que los fármacos anestésicos interfieran con el desarrollo neurológico fetal. Es por ello por lo que no se considera necesario cambiar la técnica anestésica cuando la paciente es una gestante.
Sí que se recomienda evitar algunos fármacos tales como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a partir de la semana 32 de gestación para evitar el cierre prematuro del ductus arterioso) o los antibióticos de la familia de los aminoglucósidos.
Se recomienda emplear medidas para prevenir el desarrollo de trombosis, bien mediante medias de compresión o empleando heparina.
Conclusiones
1. No se recomienda demorar la cirugía urgente en la embarazada.
2. El abordaje quirúrgico por laparoscopia es seguro durante todo el embarazo.
3. No hay evidencia de riesgo aumentado de teratogénesis por los fármacos anestésicos.
4. Consultar con el equipo médico que le atiende nos dará siempre la mejor información sobre la necesidad de la cirugía y los riesgos añadidos en cualquier paciente, y en el caso del embarazo para reducir la ansiedad y el miedo por lo que le pueda suceder al feto.