La cistitis intersticial (CI) se define como un síndrome clínico caracterizado por un incremento de la frecuencia urinaria, urgencia miccional y/o dolor abdominal o perineal en ausencia de infección urinaria o enfermedad conocida del aparato urinario.
Es una patología poco frecuente con una incidencia del 2,7% al 6,5% en el sexo femenino, frente a un 1,3% en varones. Inicialmente se asociaba a la mujer joven en edad fértil, sin embargo, estudios recientes han demostrado incidencia de CI en todas las edades con un mayor pico entre los 30 y los 50 años de edad. No se ha observado relación con la raza, tampoco con la localización geográfica.
Su etiología es todavía desconocida, no obstante, se han planteado diversas teorías relacionadas con la pérdida de funcionalidad del urotelio como barrera protectora de defensa, aunque no se han demostrado en estudios a largo plazo.
Signos, síntomas y diagnóstico
Las manifestaciones clínicas de la cistitis intersticial son inespecíficas simulando signos y síntomas típicos de una cistitis: frecuencia miccional, urgencia y dolor uretral o genital. Su debut suele ser insidioso apareciendo de manera súbita en casos excepcionales.
A la hora del diagnóstico es fundamental la realización de una historia clínica detallada que descarte causas orgánicas que justifiquen la sintomatología como tratamientos con radioterapia o quimioterapia, cirugía pélvica anterior, historia de litiasis renal, problemas neurológicos…
A continuación, un examen físico en profundidad, concentrado en la parte inferior de abdomen y pelvis. En la mujer, es especialmente importante el tacto vagino-abdominal combinado y el examen vaginal, que nos permite descartar la presencia de patología ginecológica que pudiera llevar a un diagnóstico y tratamiento inapropiados. El 95% de las pacientes con cistitis intersticial presentan un suave dolor en la base de la vejiga que se pone de manifiesto al palpar la pared vaginal anterior.
El diagnóstico es complejo, planteándose en muchas ocasiones por exclusión y, otras veces, con ayuda de la mejoría clínica que suponen ciertas maniobras terapéuticas como la hidrodistensión vesical.
Diagnóstico diferencial y pruebas complementarias
Es importante el diagnóstico diferencial con otras patologías urológicas como la cistitis “común” o la uretritis mediante UC, sedimento de orina o frotis uretral. Pruebas de imagen como la urografía intravenosa o la Rx de abdomen ayudan a descartar patología litiásica, siendo la ecografía útil en el diagnóstico diferencial con tumores vesicales.
Paralelamente hay que descartar patologías ginecológicas que puedan originar un dolor pélvico crónico como endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, vulvovaginitis, o neoplasias, así como alteraciones psicológicas (depresiones y ansiedad) y procesos gastrointestinales tipo colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis o neoplasias.
Los hallazgos cistoscópicos que confirmen la presencia o no de lesión vesical endoscópica típica (úlcera de Hunner o glomerulaciones) o lesión sangrante tras distensión vesical son fundamentales en el diagnóstico. No obstante, en cistitis intersticiales incipientes, la inflamación vesical difusa puede ser el único hallazgo endoscópico. (Imagen 1).
Imagen 1. Hallazgo endoscópico U. Hunner
en cúpula vesical con fondo eritematoso
Tratamiento y seguimiento
Los tratamientos actuales tienen como objeto el alivio de los síntomas, con éxito terapéutico en un 85-90% de los casos. Es importante optar por un tratamiento multimodal que controle los distintos mecanismos de la enfermedad.
Los buenos resultados se asientan en un trípode terapéutico constituido por: el control del epitelio disfuncional mediante compuestos heparinoides, lograr la desactivación de las terminaciones nerviosas sensitivas mediante el empleo de algún inhibidor de la recaptación de serotonina; y por último, inhibir la respuesta alérgica con el uso de antihistamínicos. Todo ello sumado a medidas higiénico-dietéticas como educación vesical que consiste en la ingesta gradual de líquidos a una velocidad de 150-20ml/h, con limitación en las comidas y en la noche y limitación de situaciones estresantes y alimentos o bebidas estimulantes. Estas terapéuticas no invasivas son útiles en la enfermedad leve y moderada.
Las pacientes con CI pueden beneficiarse de instilaciones intravesicales con dimetilsulfóxido (DMSO), cuyo efecto analgésico, espasmolítico y antiinflamatorio ha demostrado eficacia en el 70-80% de las pacientes, durante 12 meses. Dosis de 50 ml al 50%, que se retiene en la vejiga 15-30 min, repitiendo su administración a intervalos de 2-4 semanas.
Instilaciones con capsaicina, que favorece la desensibilización de las fibras nerviosas aferentes del dolor, ácido hialurónico, cuya instilación local restaura los valores normales subepiteliales previos a la instauración de la enfermedad, o cromoglicato sódico al 4%, agente estabilizador de mastocitos que inhibiría la liberación de histamina, son terapias intravesicales a considerar.
Las instilaciones con Bacilo Calmette-Guérin (BCG), aunque con nivel de seguridad aceptable, su efectividad en el tratamiento de pacientes con CI moderada o grave no ha sido corroborada.
Otra opción a considerar, son los tratamientos físicos. El TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation), es un método no invasivo que influencia la señal sensorial de un área dolorosa, y aunque es un tratamiento prometedor, que consigue una disminución de la frecuencia miccional y el dolor, su experiencia clínica es todavía muy limitada.
La distensión vesical, practicada al mismo tiempo que la cistoscopia bajo anestesia general, tiene una triple acción: terapéutica al mejorar la clínica, diagnóstica y pronóstica, dado que una capacidad inferior a 200 ml indica un peor pronóstico.
La mejoría producida por este mecanismo tiene una duración media limitada de hasta 90 días. Es cierto que puede repetirse el procedimiento, no obstante, se ha observado que a medida que la enfermedad progresa, los síntomas se hacen más refractarios al tratamiento mediante hidrodistensión vesical.
Por último, Van Opphoven et estudiaron la terapia con oxígeno hiperbárico, comunicando que un total de 30 sesiones constituye un tratamiento seguro y efectivo, con el que se obtiene una importante mejoría sintomática.
En casos de CI avanzada que no responde a tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico es una opción a valorar.
La resección transureteral (RTU) de lesiones vesicales puede ser útil en la CI tipo ulcerativa. La resección de tejido produce remisiones parciales de la sintomatología, aunque con frecuencia la clínica suele recidivar. Resecciones repetidas pueden condicionar la aparición de microvejiga retráctil. El empleo de láser (neodimio-Yag) tiene como ventaja frente a la resección, una menor formación de cicatrices.
El seguimiento de estas pacientes es esencial. Elegir la opción terapéutica óptima y combinarla con un seguimiento apropiado, evitaría tratamientos quirúrgicos innecesarios. Rosenberg et al defiende revisiones mensuales durante los 3 primeros meses y, posteriormente, cada 3 meses.
Es importante que las pacientes comprendan la base de su enfermedad, y que asuman que se trata de una entidad que se caracteriza por la aparición de períodos intermitentes de exacerbaciones y remisiones. Las exacerbaciones periódicas deben de tratarse cuando se presentan, porque no se ha demostrado que la terapia a largo plazo sirva para prevenir o retrasar episodios recurrentes.
AUTORES:
Paula Gayarre Abril, Agustín Asensio Matas, Laura Muñiz Suárez, Aida Montero Martorán, Daniel Hijazo Gascón, Jorge Rioja Zuazu, Victoria Capapé Póves, Ignacio Hijazo Conejos, Jesús García-Magariño Alonso, Jorge Subirá Ríos Manuel Ramirez Fabián, Benjamín Blasco Beltrán.
Residentes de tercer y, cuarto año, adjuntos especialistas y jefe de Servicio de Urología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza