Diabetes gestacional

Jara Altemir Trallero, Amaya Barragán Angulo, José Antonio Chena Alejandro. Unidad de Endocrinologia y Nutrición. Hospital San Jorge. Huesca José Félix Martínez Juste. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clinico Universitario. Zaragoza

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La Diabetes Gestacional (DG) es la alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo.

Es la complicación más frecuente del embarazo y afecta aproximadamente a un 7% de las embarazadas, dependiendo de los criterios diagnósticos. Su incidencia parece haber experimentado un aumento en las últimas dos décadas.
Su importancia radica en que aumenta el riesgo de diversas complicaciones obstétricas como puede ser el sufrimiento fetal, macrosomía y problemas neonatales, entre otros.
Durante el embarazo aumentan las demandas fisiológicas de todos los órganos maternos para cubrir las necesidades del feto en desarrollo. El embarazo es una situación diabetogénica, a partir de la segunda mitad de gestación. Varias hormonas tales como la progesterona, estrogenos, cortisol y lactógeno placentario humano dan lugar a una insulinorresistencia que favorece el catabolismo materno para aumentar el paso de glucosa al feto. La diabetes gestacional se producirá cuando a esta insulinoresistencia característica de la segunda mitad de la gestación, se une otra propia de la madre, haciendo que la reserva pancreática sea insuficiente para vencer a ambas.
Es importante diferenciar la diabetes gestacional de hiperglucemias no diagnosticadas previamente y reconocidas por primera vez en el embarazo, que corresponden con Diabetes tipo 1, tipo2 , tipo MODY o LADA entre otras.
La hiperglucemia materna condiciona un incremento en los riesgos del embarazo tanto para la madre como para el hijo, con un incremento en la frecuencia de parto pretérmino, polihidramnios, infecciones urinarias y candidiasis vaginal.

Cuando la hiperglucemia está presente en el periodo crítico de la organogénesis puede ocasionar una mayor tasa de abortos y malformaciones congénitas. Las malformaciones congénitas son la principal causa de morbimortalidad en el hijo de madre con DM pregestacional.
En etapas posteriores el exceso de glucosa supone un estímulo crónico para la secreción de insulina fetal, lo que ocasiona una hipertrofia de los tejidos sensibles a la insulina (adipocito, músculo, hígado), crecimiento acelerado y macrosomía. La macrosomia fetal aumenta la incidencia de cesárea, traumatismo obstétrico y axfisia perinatal.
Aunque la macrosomia es sin duda la complicacion mas frecuente del binomio DM y embarazo, se ha descrito un a mayor frecuencia de otras complicaciones neonatales: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia, hiperbilirrubinemia y sindrome de distrés respiratorio.

Criterios clásicos de diagnóstico de Diabetes Gestacional

La prueba de cribado o de O´Sullivan se realiza a las pacientes de alto riesgo (edad mayor de 35 años , obesidad, historia de diabetes en familiares de primer grado, diabetes gestacional o macrosomia fetal previa, intolerancia a la glucosa previa) en la primera visita y entre la semana 24 y la 28 de forma universal. En este test se administra 50 gramos de glucosa por via oral y se mide la glucemia plasmática basal y una hora después. Clasicamente se considera positivo cuando la glucemia a la hora es mayor de 140 mg / dl.
Cuando el test de O´ Sulivan es positivo, se realiza una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 100 gramos. Se mide la glucemia basal y después se hacen determinaciones cada hora durante 3 horas. La prueba se considera positiva cuando dos o más determinaciones supera los limites establecidos. Los puntos de corte para la SOG con 100 gramos varían según los centros. Nosotros utilizamos los recomendadados por el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE)que sigue defendiendo la utilización de los criterios de la National Diabetes data Group ( NDDG).

Tratamiento

Una vez realizado el diagnostico, se debe comenzar con el tratamiento lo antes posible, dado que el adecuado control disminuye la morbilidad materna y fetal. Éste se basa en los siguientes pilares: tratamiento dietético, ejercicio físico, valoración del control glucémico y medidas farmacolcógicas si no se consigue dicho control.
• Tratamiento dietético. Las recomendaciones dietéticas propuestas a la gestante con diabetes gestacional deben encaminarse a favorecer la normoglucemia, prevenir la cetosis y permitir la edecuada ganancia ponderal. Normalmente son necesarias entre 1800 – 2500 Kcal al día. No se aconsejan dietas muy restrictivas (< 1200 Kcal) . La paciente debe realizar tres comidas principales (desayuno, comida y cena) media mañana, merienda y suplemento nocturno para evitar la cetosis.
• Ejercicio fisico. La actividad fisica reduce la glucemia y mejor a la sensibilidad a al a insulina. Se recomienda una actividad física moderada, de forma regular, siempre que no exista una contraindicación obstétrica para la misma.
• Valoración del control glucémico. La paciente debe realizarse controles de glucemia capliar antes y después de las comidas.

Objetivos de control glucemico

• Medidas farmacologicas. Si con las medidas no farmacologicas no se consigue llegar a los objetivos de control descritos, debe iniciarse tratamiento con insulina. No se recomienda el empleo d e los hipoglucemiantes orales en e l embarazo, y el uso de bombas de insulina no ha demostrado mejores resutados obstétricos respecto a las pautas de insulina convencional.

Complicaciones

El tratamiento de la diabetes gestacional es fundamental puesto que la hiperglucemia se relaciona con un mal pronóstico materno y fetal.
La macrosomia es la complicacion más frecuente y se define como un peso al nacer superior a 4 kg o superior al percentil 90 para la edad gestacional. La macrosomia fetal da lugar a una frecuencia aumentada de partos traumáticos, con posibilidad de fractura de clavícula, lesión del plexo braquial y aumento de la frecuencia de cesáreas.
Las malformaciones congénitas son la principal causa de mortalidad y morbilidad grave en los niños de madres con DM tipo 1 o tipo 2 pregestacional. En la diabetes gestacional, la frecuencia de malformaciones congénitas no es superior a la de la poblacion general.
Se recomienda, por lo tanto, que en las pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 que cesan gestación se realize un control preconcepcional estricto. El control glucémico óptimo en el momento de la concepción y durante el primer trimestre minimiza el riesgo de malformaciones congénitas.
Las malfomaciones congénitas relacionadas con la hiperglucemia afectan principalmente al sistema nervioso central (anencefalia, espina bífida) y al sistema cradiovascular. También se han descrito malformaciones gastrointestinales, genitourinarias y esqueléticas.

Pronóstico

Aunque un 90% de las pacientes con diabetes gestacional se encuentran normoglucémicas tras el parto, el antecedente de un embarazo con diabetes gestacional supone un riesgo entre un 30 y un 70 % de recurrencia en los siguientes embarazos.
A las 6-8 semanas del parto, o bien tras la finalización de la lactancia materna, todas las mujeres con diabetes gestacional deben someterese a una sobrecarga oral de glucosa de 2 horas con 75 gramos para valorar la función pancreática.
Puesto que las pacientes con diabetes gestacional tienen un riesgo de un 8% anual de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, debe realizarse un consejo sobre hábitos de vida, mantenimiento de normopeso y realizacion de ejercicio físico.