Pese a que la anestesia general es la más conocida de las técnicas propuestas para una intervención hay circunstancias, como la patología del paciente y el tipo de intervención, en las cuales son preferibles otro tipo de procedimientos alternativos, como la anestesia neuroaxial, que permite un control del dolor tanto el intraoperatorio como el postoperatorio, sin necesidad de dormir al paciente. Quizá la más conocida sea la analgesia epidural de parto.
Existen 2 tipos de anestesia neuroaxial. En este artículo hablaremos de la anestesia subaracnoidea (también llamada espinal o raquídea) y la anestesia epidural, haciendo hincapié en las diferencias entre ambas tanto en técnica como en manejo.
Repaso anatómico
La columna vertebral está formada por 7 vértebras cervicales, 12 vértebras dorsales. 5 lumbares y 5 sacras. Estas vértebras protegen por fuera la médula espinal, que a su vez está cubierta por tres capas meníngeas. Las dos más superficiales (llamadas duramadre y aracnoides) están fuertemente adheridas entre ellas, y la más profunda (piamadre) se adhiere a la propia médula espinal. Estas meninges determinan 2 espacios, el subaracnoideo (entre la aracnoides y la piamadre) donde se encuentra el líquido cefalorraquídeo, y el epidural (entre el ligamento amarillo por fuera y la duramadre). Estos dos espacios serán precisamente el lugar de inyección del anestésico local en la anestesia subaracnoidea y epidural.
La médula espinal es una estructura cilíndrica, formada por nervios que comunican el encéfalo con el resto del cuerpo. Se extiende desde el tronco del encéfalo hasta el nivel lumbar L1-L2. Por debajo, la médula se ramifica en un grupo de terminaciones nerviosas llamado cola de caballo o cauda equina. Durante todo su recorrido, de la médula salen lateralmente los nervios espinales que transportan señales motoras, sensoriales y autonómicas al resto del cuerpo.
Anestesia subaracnoidea
Tras la inyección de anestésico local en la piel, se coloca un introductor que servirá para canalizar la inserción de una aguja fina hasta el espacio subaracnoideo. El nivel de punción habitual es por debajo de la vertebra L2, para evitar puncionar la medula espinal.
Una vez comprobado que estamos en el espacio correcto (sale líquido cefalorraquídeo), se administra un anestésico local con el fin de bañar las raíces nerviosas próximas, produciendo un bloqueo motor y sensitivo en esa área. Las características de los diferentes fármacos nos permiten definir la duración del bloqueo.
Las raíces nerviosas objetivo de esta técnica son las que se encuentran próximas a la región lumbar (desde T10 a raíces sacras aproximadamente), y que corresponderían a las fibras que inervan las zonas situadas por debajo del ombligo. Por tanto, este tipo de anestesia está especialmente indicado en cirugía traumatológica de miembro inferior, vejiga urinaria, hernia inguinal, región perineal y ginecológicas entre otras.
Sus principales ventajas son que presenta una calidad analgésica excelente, es segura, predecible y fácil de realizar. Eso es debido a que el espacio subaracnoideo es un espacio pequeño y cerrado, lo que permite que el anestésico local sea capaz de bloquear completamente las raíces y fibras nerviosas, tanto motoras como sensitivas.
El inicio y la duración del bloqueo dependerá a su vez del tipo de anestésico local seleccionado, puede variar entre 60-90 min a 3-4 horas.
El principal inconveniente es que no se puede utilizar en intervenciones largas (más de 3-4 horas), porque no se puede repetir la punción una vez iniciada la intervención quirúrgica.
Anestesia epidural
Al igual que la anestesia subaracnoidea, la anestesia epidural también se realiza mediante una punción en la espalda después de anestesiar la piel de la región a puncionar. A diferencia de la anestesia subaracnoidea, aquí se introduce una aguja de mayor calibre, situando la punta en el espacio epidural (entre ligamento amarillo y duramadre). Posteriormente se introduce un catéter de plástico (catéter epidural) a través de la aguja, y se retira finalmente la aguja. Por ese catéter se inyecta la medicación según las necesidades analgésicas de cada paciente.
La técnica epidural presenta algunas diferencias respecto a la técnica subaracnoidea:
• El espacio epidural es un espacio virtual, pero se distiende muy fácilmente con la inyección de volumen, por lo que se requiere una mayor cantidad de anestésico. Resultará más fácil bloquear las fibras sensitivas (más delgadas) que las motoras (más gruesas).
• En ocasiones la calidad analgésica no es óptima. Eso es debido a que el espacio epidural no es una cavidad cerrada, y pueden existir fugas de anestésico por los orificios intervertebrales. Además, el catéter epidural, una vez introducido, puede desviarse lateralmente y favorecer el reparto asimétrico del anestésico.
• Puede realizarse por encima del nivel lumbar L2, proporcionado así analgesia a terminaciones nerviosas de la región torácica o abdominal.
• Se introduce un catéter epidural, lo que permite administrar medicación de manera continua o intermitente durante horas o días, en función del tipo de intervención.
Todo ello provoca que la técnica epidural se utilice habitualmente como técnica analgésica única (como la analgesia de parto), o combinada con anestesia general en caso de intervención quirúrgica (analgesia intra y postoperatoria).
Contraindicaciones
Las contraindicaciones más destacadas que impiden realizar estas técnicas son: la negativa del paciente, situaciones de hipovolemia grave, alteraciones en la coagulación, infección de la zona de punción o infección sistémica importante y la hipertensión intracraneal.
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes de la anestesia neuroaxial son el dolor de la zona de punción (por la inflamación de la zona) y la cefalea postpunción dural (CPPD). Su incidencia varía según la técnica empleada, el grosor y diseño de la aguja, la edad, sexo, dificultad del paciente y la experiencia del anestesiólogo. En la anestesia epidural, la CPPD se produce por una punción accidental de la duramadre y aracnoides, provocando la salida de líquido cefalorraquídeo desde el espacio subaracnoideo y una pérdida de presión del líquido cefalorraquídeo, que es la responsable de la cefalea. Ambas complicaciones raramente acarrean problemas a largo plazo y suelen resolverse en unos pocos días o semanas con tratamiento conservador (analgésicos habituales). Además, la cefalea postpunción es una complicación cada vez menos frecuente, debido al uso de agujas de calibre más pequeño con puntas no cortantes, que son menos lesivas para los tejidos.
Conclusiones
• La anestesia neuroaxial se utiliza, en algunas ocasiones, como alternativa a la anestesia general en cierto tipo de intervenciones quirúrgicas.
• La anestesia epidural puede combinarse con otras técnicas anestésicas, incluida la anestesia general.
• Para las técnicas epidural y subaracnoidea se aborda desde la espalda, colocando un catéter en el primer caso y realizando una administración de fármacos puntual en el segundo.
• Las complicaciones más frecuentes son el dolor en la región manipulada a la hora de realizar la técnica, y la cefalea postpunción, que se resuelve normalmente a los pocos días.