¿Cómo podemos prevenir la Incontinencia Urinaria en el embarazo y el parto?
• Antes del embarazo
• Abandonar el tabaco.
• Normalizar el IMC.
• Edad materna ideal: 21-35 años.
• Durante el embarazo
• Evitar y tratar el estreñimiento gestacional.
• Actividad física: ocasional, de baja intensidad y siempre asociado a PFMT (musculatura de SP).
• Durante el parto
• Favorecer las posiciones verticales durante el expulsivo y el uso de compresas perineales calientes.
• La cesárea podría estar indicada en grupos de riesgo.
• Después del parto
• Evitar y tratar el estreñimiento puerperal.
• Recuperar el peso pregestacional antes de los 6 meses y mantener un IMC adecuado a largo plazo.
• Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico
• Incluirlo en los programas de atención prenatal.
• Iniciar los entrenamientos de fuerza.
• Eficaces a 3-6 meses postparto.
• No efectos secundarios sobre la dilatación y el parto.
Prolapso genital
En los últimos años los estudios sobre biomecánica del suelo de la pelvis y su aplicación a la clínica, han aclarado cual es la fisiopatología de la producción del prolapso. El factor principal en el desarrollo del prolapso anterior y apical es la pérdida del soporte muscular del elevador ya sea por lesión directa, avulsión, o perdida de la fuerza muscular.
Se ha descrito un mayor número de avulsiones del elevador en partos instrumentados con fórceps. La instrumentación con ventosa parece que lesiona mucho menos el músculo elevador. Otra intervención que se ha asociado clásicamente a la lesión del elevador es la práctica de episiotomía, de todas formas pocos estudios han podido demostrar que sea un factor independiente.
Parece que las lesiones de la membrana perineal y la pérdida de continuidad entre la fascia endopélvica y el cuerpo perineal pueden ser los factores determinantes en la génesis del rectocele. Sin embargo, otros factores como son el estreñimiento y la obesidad tiene un peso más importante en su génesis.
La intervención obstetricia que tiene mayor impacto en la producción de lesiones del elevador es la aplicación de fórceps, sabemos que existe una correlación muy alta entre lesiones del elevador y prolapso de compartimento anterior y apical.; su papel en la producción del rectocele es menos relevante.
Para tener una visión más realista del impacto de la instrumentación en la génesis del prolapso según el estudio de Handa de aparición de prolapso 5-10 años después del parto, es que necesitamos 6.8 partos vaginales instrumentados o 8.9 partos vaginales para tener un caso más de prolapso, la OR de padecer un prolapso para el parto vaginal es 5.64 mientras que para el parto instrumentado es de 7.50.
Incontinencia anal
Múltiples estudios epidemiológicos corroboran que existe una elevada correlación entre parto vaginal e incontinencia anal, sobre todo si durante el mismo se produce una lesión esfinteriana. Existe una relación directa con los desgarros perineales de III y IV grado, la realización de episiotomías con un ángulo inadecuado (menos de 60º), la realización de instrumentación y la no protección del periné.
Debemos Informar de que el 60-80 % de las mujeres estarán asintomáticas 12 meses después del parto y de la reparación del desgarro del esfínter anal.
Rehabilitación del suelo pélvico durante el embarazo y puerperio
• Ejercicios de la musculatura de suelo pélvico (EMSP)
Es importante realizar sesiones individuales, y aportar a los pacientes información e instrucciones escritas sobre el programa que van a realizar. Se debe aprovechar cualquier momento de control sanitario para instaurar un programa de EMSP.
Arnold Kegel, ginecólogo americano, demostró que realizar unos ejercicios para potenciar selectivamente el suelo pélvico, mejoraban la incontinencia urinaria e incluso previenen de la IU en el embarazo y postparto. Sirven de orientación en centros que están empezando y no disponen de fisioterapeuta / rehabilitador.
a) Entrenamiento Básico
En una primera fase, instruir al paciente en las contracciones básicas. Lo importante es consiga contraer la musculatura pélvica, sin recurrir a la musculatura accesoria. Resulta muy importante que la paciente entienda que, detrás de cada contracción, debe de acompañar un descanso mínimo del doble de tiempo que dure esta. 10 contracciones rápidas, 10 lentas y 10 rápidas x 3 (5 minutos).
b) Mantenimiento de la fuerza muscular
Se recomienda una serie de 8 a 12 contracciones realizadas dos veces a la semana.
• Buena práctica clínica
– El mayor impacto del parto instrumentado se produce en relación al prolapso genital. Existe incertidumbre sobre si el parto instrumental puede ser un factor de confusión intermedio o un factor de riesgo independiente para la IU postparto. NE2 GR D.
– No existe actualmente un Score validado para determinar el riesgo obstétrico para IU. NE GR D.
– La posición vertical tiene menor riesgo de IU posparto. Se debe permitir elegir y favorecer las posiciones verticales en el parto con el fin de disminuir la aparición de IU en el postparto. NE2 GRB.
– Los pujos espontáneos frente a los dirigidos no previenen la IU. NE2 GRA.
– La protección manual perineal no está asociado con una reducción de la IU postparto.NE GRB.
– Las compresas calientes en periné podrían prevenir la IU postparto temprano. Debe usarse en la segunda etapa del parto para prevenir la IU postparto. NE2 GRB.
– No hay diferencias entre el uso restrictivo o rutinario de la episiotomía respecto a la prevención de la IU. NE1GRA.
– El estreñimiento en el postparto inmediato se asocia a IU. Parece recomendable evitarlo. NE3 GRC.
Los cambios sociológicos que se están produciendo en nuestro entorno, edad materna en el primer parto, número de hijos, etc. y el conocimiento de factores de riesgo específicos para los trastornos del suelo pélvico (peso fetal, edad materna, BMI) nos tienen que hacer replantear nuestras prácticas tocúrgicas adaptándolas a la evidencia.
• Factores a tener en cuenta y situaciones que se deben evitar en la práctica física durante el embarazo
1. Es importante recordar que el ejercicio físico durante el embarazo debe tener un carácter regular, nunca ocasional.
2. Se deben evitar los ejercicios de tipo hipopresivo durante todo el proceso de gestación.
3. Se recomienda por norma general no utilizar actividades de impacto.
4. Se debe procurar mantener antes y después de la actividad una adecuada ingesta de líquidos.
5. Todas aquellas actividades o deportes que potencialmente supongan un riesgo de caída o traumatismo deben ser evitadas.
6. En cuanto a las condiciones ambientales de la práctica física, se debe tener especial precaución con las elevadas temperaturas ambientales o ambientes muy húmedos con el objeto de evitar cuadros de hipertermia (temperatura corporal superior a 38o C).
7. Se deben evitar actividades que incluyan la maniobra de Valsalva, se trata de la acción que impide o dificulta la expulsión de aire al exterior, por medio de un bloqueo de la glotis, o bien a través del mantenimiento de la nariz y la boca cerrada. Se trata en definitiva de un bloqueo respiratorio generado de forma autónoma por la propia persona. Esto naturalmente incrementa la presión intraabdominal, lo que puede resultar perjudicial para la gestante y la perfusión intrauterina.
8. También como regla general, y para eliminar riesgos potenciales, se evitarán movimientos bruscos y posiciones de tensión muscular extrema.
9. En cuanto al análisis de las posiciones operativas para el ejercicio físico, como norma general, se deben descartar aquellas en las que zonas sobrecargadas normalmente por el embarazo se vean aún más perjudicadas.