El tiroides es una glándula endocrina, es decir un conjunto de células que producen unas sustancias químicas llamadas hormonas. Estas sustancias se liberan a la circulación sanguínea y se encargan, junto con el sistema nervioso, de regular una multitud de funciones en el organismo (como el crecimiento, la pubertad, la función reproductiva, etc.).Otras glándulas endocrinas son, por ejemplo, la hipófisis, las glándulas suprarrenales, las glándulas paratiroideas, el páncreas… y de su estudio y tratamiento se ocupa la Endocrinología.
El tiroides es la glándula endocrina más grande del organismo. Se sitúa en la parte anterior del cuello y consta de dos lóbulos, uno a cada lado de la línea media y el istmo que les une. Tiene forma de herradura o de alas de mariposa. Habitualmente mide entre 2-2,5 cm, pesa alrededor de 15-20 gr. y no es visible ni palpable. Dado que las alteraciones de la función tiroidea van a ser objeto de dos capítulos posteriores en esta misma revista, simplemente diremos que el tiroides produce fundamentalmente tiroxina (T4) y que para su síntesis es imprescindible el yodo. Esta hormona no tiene una única utilidad, sino que regula funciones metabólicas, de crecimiento, sistema cardiovascular, y es fundamental para el desarrollo cerebral incluso antes del nacimiento. No es difícil intuir, por tanto, que el déficit de yodo y/o déficits en la formación de las hormonas tiroideas, puede tener consecuencias negativas en diversos sistemas y, especialmente, para la formación intelectual y cerebral del niño durante el embarazo y los primeros años de vida.
Bocio
El bocio es, tanto en el lenguaje coloquial como en el médico, un aumento del tamaño del tiroides, de forma que se hace palpable y/ o visible. Todos los bocios no tienen el mismo tamaño. Podemos encontrarnos pequeños bocios, que no producen ninguna sintomatología, sólo detectables a la palpación por manos expertas y otros de mayor tamaño, visibles a simple vista y que hoy en día son mucho menos frecuentes. La clasificación por el tamaño del bocio es muy sencilla y básicamente se divide en grados según la palpación:
- grado 0: no existe bocio, ni se ve ni se palpa
- grado 1: bocio no visible en posición cervical normal, pero palpable
- grado 2: cualquier bocio visible en posición normal y palpable
Hay que distinguir lo que supone un mero aumento de la glándula tiroidea (bocio) con una alteración en las hormonas tiroideas. Es decir, tener bocio no implica, ni mucho menos, que el tiroides no sea capaz de fabricar la cantidad normal de hormona tiroidea. Por tanto para valorar el tamaño del tiroides lo más adecuado es la palpación cervical y/o la realización de una ecografía tiroidea y, para conocer el funcionamiento de la glándula tiroidea, lo más útil es determinar mediante analítica de sangre el valor de las hormonas tiroideas.
En ocasiones, estas alteraciones pueden coexistir. Así, existen distintas entidades clínicas en las cuales lo más importante es la alteración de la función tiroidea, pero que secundariamente presentan un aumento de tamaño del tiroides, por ejemplo: la enfermedad de Graves- Basedow, en que se asocia un hipertiroidismo con bocio difuso la tiroiditis de Hashimoto , en la que un bocio difuso se suele asociar con hipotiroidismo tiroiditis infecciosas (subaguda o de DeQuervain,…) en las que además del crecimiento del tiroides casi siempre de forma difuso, existe dolor a la palpación. El bocio puede ser difuso o nodular (es decir, formando uno o varios nódulos en el tejido tiroideo).
Bocio simple
Es un aumento difuso del tiroides, siempre con función tiroidea normal, y que no se debe a una inflamación o neoplasia.
Se considera una respuesta adaptativa a cualquier factor que altere la síntesis de hormonas tiroideas. Clásicamente se ha considerado el déficit de iodo un factor fundamental, pero existen claramente otros factores tanto genéticos (alteraciones en el gen de la TSH,) como ambientales (fármacos, bociógenos, infecciones,…) implicados en este proceso.
Cuando la prevalencia de bocio es mayor del 5 % en la población escolar, como resultado del déficit de yodo, se denominan regiones de bocio endémico.
Bocio nodular
El tiroides normal es una estructura homogénea, pero a menudo forma nódulos en su interior como consecuencia del crecimiento y fusión de los folículos que están llenos de coloide. Los nódulos menores de 1 cm no son clínicamente detectables, salvo que se realicen pruebas de imagen (ecografía/TAC) en muchas ocasiones realizadas por motivos que no tiene relación con el tiroides. Los nódulos mayores de 1 cm casi siempre son palpables (excepto que se encuentren en la parte posterior o inferior del lóbulo tiroideo correspondiente) y en la mayoría de los casos se recomienda estudio citológico del mismo.
La aparición de nódulos en el tejido tiroideo muchas veces no es más que la evolución natural de un bocio simple. Es un proceso complejo en el que están implicados factores de crecimiento, sustancias angiogénicas y sobre todo la TSH. (que es el principal regulador de la glándula tiroidea). En otros casos puede deberse a una mutación única en el parénquima tiroideo dando lugar a un adenoma (tumor benigno) o a un carcinoma tiroideo. Dentro del mismo bocio, los nódulos pueden variar en forma, tamaño, número y apariencia, además pueden ser sólidos, quísticos (rellenos de líquido) o mezcla de ambos.
La mayoría de estos nódulos son asintomáticos. Cuando los bocios son grandes pueden producir síntomas locales. Esto se debe, lógicamente, a que cuando crecen, pueden desplazar o comprimir a la tráquea y/o al esófago que están próximos al mismo y se puede notar molestia cervical, atragantamiento, dificultad para la deglución, y en raros casos estridor inspiratorio o parálisis de las cuerdas vocales.
Es una patología más frecuente en mujeres sobre todo a partir de los 30 años de edad En la consulta de endocrinología Hospital de Navarra se ven anualmente unos 400 pacientes con bocio nodulares.
En varios estudios se han realizado ecografías tiroideas a la población general encontrándose nódulos tiroideos hasta en el 40 % de la población, y en la mitad de los casos más de uno. La primera pregunta que se hace tanto el médico como el paciente, cuando conoce que presenta un tiroides con nódulo/s, es si se trata de un proceso benigno o no.
La inmensa mayoría de los nódulos son benignos (solo aproximadamente el 4 % son malignos). Actualmente el uso de la ecografía tiroidea ha mejorado notablemente el estudio del bocio nodular, ya que nos permite una mayor sensibilidad para localizar las lesiones, ver el nº de nódulos que presenta el paciente y sus características ecográficas. Estos datos nos ayudan a identificar mejor, aquellos nódulos que van a requerir un mayor estudio de otros en los que es innecesario realizar otras pruebas. Además también nos permiten valorar el crecimiento de dichos nódulos y en otras ocasiones nos ayuda a poder realizar un estudio citológico (aspiración del contenido del nódulo con aguja fina) en nódulos que no son palpables y/o de difícil localización.
Estudio citológico
No obstante aunque la ecografía nos ayuda de una manera importante, la prueba de mayor fiabilidad para poder descartar que se trate de un proceso maligno, sigue siendo la realización de un estudio citológico sobre dicho nódulo. El estudio citológico consiste en aspirar con una aguja fina el contenido del nódulo/s y analizar las características de las células .En manos expertas es una prueba poco cruenta y que no precisa la administración de analgésicos. En la mayoría de las ocasiones la prueba nos aporta datos claros sobre la benignidad o malignidad del nódulo, no obstante en algunos casos debemos recurrir a la cirugía para llegar a un diagnóstico definitivo.
La segunda pregunta que debemos contestar es si el aumento del tamaño tiroideo produce alguna sintomatología al paciente, generalmente de tipo compresivo, como es la dificultad para la deglución, dificultad para respirar cuando el paciente está tumbado, alteraciones en la voz, etc., aunque también las molestias pueden ser de tipo estético. Si es así generalmente debemos remitir al paciente al servicio de cirugía para realizar la extirpación de la glándula.
En un número importante de pacientes se requiere la extirpación de toda la glándula tiroidea, con lo que tras la cirugía los pacientes requieren la sustitución con hormona tiroidea exógena de forma indefinida.
Por último, en tercer lugar, debemos preguntarnos si el funcionamiento normal de la glándula se encuentra conservado. Habitualmente el funcionamiento del tiroides es rigurosamente normal y esto se puede objetivar realizando un simple análisis de sangre. A veces, en bocios de larga evolución, alguno de los nódulos puede escapar a la regulación habitual del organismo y empezar a fabricar mayor concentración de hormonas tiroideas de lo normal, lo que se denomina bocio nodular autónomo o tóxico. En estos casos podemos realizar una prueba denominada gammagrafía tiroidea, que nos da una información funcional de los nódulos, pudiendo detectar aquellos con mayor capacidad para producir hormona. Dependiendo del grado de hipertiroidismo y de la situación clínica del paciente podemos administrar por vía oral Yodo radiactivo, que con gran comodidad y escasos efectos secundarios puede normalizar el funcionamiento de la glándula y también producir una disminución moderada del tamaño. Al igual que tras la cirugía algunos pacientes pueden presentar una disminución de la producción de hormona tiroidea, no obstante es poco frecuente. En la mayoría de las ocasiones, los pacientes afectos de bocio nodular no requieren ningún tratamiento.
Habitualmente realizamos seguimiento por endocrinología los primeros años, para valorar el crecimiento de la glándula y/o de los nódulos así como la aparición de disfunción tiroidea o síntomas no presentes previamente. El crecimiento del bocio si aparece suele ser lentamente progresivo y en la inmensa mayoría de ocasiones no implica cambios en la sintomatología ni representa la transformación maligna del nódulo. Aquellos pacientes que tienen un bocio que no muestra crecimiento clínico significativo, sin ninguna sintomatología compresiva, con función tiroidea normal y en el que se ha descartado malignidad no precisan lógicamente ni cirugía ni yodo y posteriormente el seguimiento lo realiza el médico de atención primaria.