Epistaxis-Hemorragia nasal

Dr. Ignacio Arruti González. Jefe de Sección ORL del Complejo Hospitalario de Navarra María Valencia Leoz. DUE en ORL del Complejo Hospitalario de Navarra

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Se denomina epistaxis a toda hemorragia nasal. La palabra epistaxis proviene del griego y significa “fluir gota a gota”.
¿Quién no ha sangrado alguna vez por la nariz? La epistaxis es un evento muy común, se considera que representa entre el 10 y el 12% de las urgencias otorrinolaringológicas y existen dos picos de máxima incidencia: uno entre los 15 y 25 años y otro entre los 45 y 65.

La nariz contiene gran cantidad de vasos que sangran fácilmente. El aire que se mueve a través de la nariz puede secar e irritar la mucosa. La hemorragia nasal es más frecuente durante el invierno por el aumento de virus catarrales y por el aire más seco.
Generalmente la hemorragia responde a una causa (es un síntoma), sin embargo, hay ocasiones en las que no se encuentra causa que lo justifique y en esos casos hablaríamos de una “epistaxis esencial”. Lo más frecuente es que solo sangre una fosa nasal, un sangrado bilateral nos haría pensar en causas generales y no locales.
La mayor parte de los sangrados de nariz tienen su origen en la parte anterior del tabique nasal (90%), donde se encuentra el plexo de Kiesselbach (área K) que se compone de muchos vasos pequeños. Estas hemorragias suelen ser fáciles de controlar con medidas básicas. Pero también pueden darse sangrados en la parte posterior de la nariz (10%), y estos pueden ser más complicados.

Causas

Dejando a un lado la “epistaxis esencial” en la que no se halla ninguna causa, esta puede producirse por:
• Traumatismos: el más frecuente se produce por rascado. También cualquier golpe sobre la nariz puede producir sangrados y los traumatismos craneales hemorragias más complejas.
• Inflamación/irritación: ante la congestión de la mucosa en los procesos de rinitis y la irritación que se da por sequedad de las mucosas también es frecuente que se den hemorragias nasales. Suele haber inflamación de las mucosas en los procesos catarrales de nariz o rinitis alérgicas y la irritación puede darse por diferentes causas: sequedad del ambiente, corticoides tópicos, productos químicos etc.
• Otras causas locales: desviaciones de tabique, cuerpos extraños y tumores.
• Causas sistémicas: ciertas enfermedades como son las coagulopatías por defecto o algunas vasculares (hipertensión, malformaciones vasculares etc.) pueden producir epistaxis. Y también algunos medicamentos como los anticoagulantes, antiagregantes, antiinflamatorios…

Atención de la epistaxis en el domicilio

Generalmente una epistaxis es un proceso banal y se produce de forma puntual, pudiendo resolverse en el propio domicilio sin necesidad de atención sanitaria. Por esto, es importante conocer las medidas a tomar ante una hemorragia nasal y la forma de prevenirla.

Consejos para prevenir la epistaxis

• Evitar el rascado y sonarse fuerte.
• Evitar los irritantes: tabaco, aerosoles químicos (amoniaco), vasoconstrictores tópicos, corticoides tópicos utilizados largo tiempo etc.
• Mantener un ambiente húmedo en el hogar.
• Mantener las uñas de los niños bien cortadas.
• Abrir la boca al estornudar.
• Hidratar la mucosa nasal con pomadas específicas intranasales antes de ir a dormir.

Control de la hemorragia nasal

• Taponar la nariz. Se debe inclinar ligeramente la cabeza hacia delante, para evitar tragar sangre, hay que apretar utilizando un pañuelo o una gasa, con los dedos pulgar e índice de una mano, ambas alas nasales contra el tabique blando durante al menos 5 minutos. Durante este tiempo hay que respirar por la boca.
También podemos introducir un poco de algodón con agua oxigenada en la fosa nasal sangrante y apretar como hemos explicado.
Si la hemorragia no cesara sí habría que buscar atención sanitaria.
• Vigilar las características de la hemorragia.
Es importante saber en qué momento se ha producido la epistaxis, por cuál de las fosas nasales, la frecuencia con la que aparece el sangrado y la facilidad con la que para el sangrado, ya que si no ceden fácilmente o son muy frecuentes habrá que acudir al médico y es importante describir cómo ha sido todo para detectar las posibles causas y solucionarlas.

¿Cuándo acudir a su médico?

• Si el sangrado dura más de 20 minutos.
• Cuando la hemorragia es consecuencia de algún accidente o de un cuerpo extraño.
• Si existe problema respiratorio.
• Si los sangrados se repiten frecuentemente.
• Cuando se acompañan de signos locales o generales (obstrucción nasal, fiebre, dolor de cabeza, palidez cutánea, sangrado de encías etc.).

Atención médica de una epistaxis

• En primer lugar, es necesario establecer un interrogatorio exhaustivo con el objeto de determinar los factores desencadenantes (locales o sistémicos).
• Brindar apoyo psicológico al paciente y los familiares.
• Control de constantes vitales para valorar el estado hemodinámico.
• Limpieza de la sangre de las fosas nasales mediante aspiración o sonado.
• Con el paciente sentado, examen de las fosas nasales (rinoscopia anterior) y de la orofaringe para determinar el punto de sangrado.
• Colocación de un tapón de algodón empapado en anestésico local y epinefrina (si no existe contraindicación) en la fosa nasal que se va a tratar.
• Cauterización química con nitrato de plata o ácido tricloroacético sobre el punto sangrante o coagulación eléctrica con una pinza monopolar o bipolar. Aunque haya sangrado en ambas fosas nasales no se pueden cauterizar las dos al mismo tiempo porque hay riesgo de perforar el tabique nasal. Habrá que decidirse por una y posponer el tratamiento de la siguiente.
• En sangrados difusos será necesario realizar un taponamiento anterior con una gasa de borde impregnada con pomada antibiótica. Una alternativa puede ser la colocación de una sonda neumática (Rapid Rhino).
• En sangrados posteriores (la sangre cae directamente a la faringe) será necesario realizar un taponamiento posterior clásico, con gasa introducida a través de la boca. Como alternativas, y mejor toleradas, se puede colocar una sonda de Foley en la parte posterior de la nariz y completar el proceso con un taponamiento anterior; o utilizar una sonda de doble balón (Reuter).
Todo taponamiento posterior precisa ingreso hospitalario.

Si con las medidas anteriores no se consigue detener la hemorragia será necesario realizar una ligadura arterial en el quirófano. Hay que tener en cuenta que este es el último paso ya que los pacientes frecuentemente tienen riesgo anestésico por la pérdida de sangre y las patologías asociadas.
Una vez cortada la hemorragia y en las 24-48 horas siguientes, hay que evitar hacer esfuerzos, no tomar fármacos con efectos anticoagulantes y no sonarse la nariz con fuerza.

Conclusiones

• Por lo general la epistaxis constituye un proceso banal de fácil resolución, pero en ocasiones el sangrado es de gran intensidad, lo que requiere atención urgente especializada porque puede llegar a comprometer la vida del paciente.
• Nunca se debe tomar el tratamiento de una epistaxis a la ligera.
• El control del volumen sanguíneo es una medida inicial fundamental y de la que puede depender la vida del paciente.
• El tratamiento debe ir desde el más simple al más complejo. No por evitar incomodidades se deben asumir más riesgos.