La anestesia ha evolucionado con los años y aunque hay muchos tipos de cirugía que se pueden hacer con anestesia regional, hay ocasiones donde la anestesia general sigue siendo la única opción posible. Durante la anestesia general, hay que mantener la respiración del paciente, y la forma más segura de conseguirlo es mediante una maniobra que se denomina “Intubación”, que consiste en introducir un tubo en la tráquea del paciente bajo visión directa (“laringoscopia”) para poder conectarlo después a una máquina que ayuda a mantener la respiración durante la cirugía.
La maniobra de intubación, es una de las más importantes en anestesia. Una intubación difícil es una situación de gran riesgo para la seguridad del paciente, incluido riesgo vital.
Por este motivo, desde los comienzos de la anestesia, predecir una posible dificultad en la intubación siempre ha sido uno de los pilares fundamentales sobre el que se asienta la consulta preanestésica. Dicha consulta nos será de utilidad para anticipar problemas que pueden acontecerse a la hora de realizar una intubación. De esta forma el anestesista responsable el día de la intervención podrá adelantarse y optar por el mejor plan anestésico que se adecue a la anatomía respiratoria del paciente. Esto se conoce en anestesia como valoración de la vía aérea.
El adecuado manejo de la vía aérea es esencial a la hora de garantizar una adecuada oxigenación y ventilación de nuestro paciente. Un problema en este manejo, por muy breve que sea, puede conllevar graves consecuencias, ahí radica la importancia de un adecuado estudio de la vía aérea previamente a la intubación.
Se considera intubación difícil aquella que requiere múltiples intentos, más de un anestesista, varios dispositivos, más de diez minutos o que se realiza bajo una visión inadecuada de la glotis. Por lo tanto, sólo se puede confirmar una intubación difícil una vez realizada la laringoscopia.
La incidencia actual de intubación difícil se considera que ronda el 0.5-2% de la población mundial, siendo mayor en embarazadas (3-7%) y cirugías de cabeza y cuello (10-20%). La situación de intubación imposible, aun siendo mucho menos frecuente, es difícil de cuantificar, ya que la incidencia publicada es muy variable (se calcula en un rango muy amplio, de 1 de cada 250-5000 anestesias), lo que hace pensar que se trata de un evento probablemente infraestimado e infrarreconocido.
Predictores de vía aérea difícil
Como se acaba de mencionar, anticiparse a una posible vía aérea difícil es esencial y puede comprometer el desenlace de la misma. Para ello el anestesista tiene a su alcance una serie de predictores que ayudarán a clasificar a los pacientes en función de su riesgo.
Existen diversos parámetros para la evaluación de la vía aérea. Los más comúnmente utilizados se engloban en el acrónimo inglés LEMON (L “look externally”, E “evaluate, M “mallampati”, O “obstruction/obesity”, N “neck mobility”).
“Look externally” o evaluación externa, hace referencia a la primera impresión física general de la vía aérea. Para ello, el anestesista identificará alteraciones anatómicas que puedan dificultar la intubación, teniendo en cuenta que la ausencia de dichas alteraciones no eximirá de una posible vía aérea difícil.
“Evaluate” o evaluación (regla 3-3-2): Dicha regla agrupa las diversas mediciones que hay que tener en cuenta en la evaluación preoperatoria de la vía aérea. El primer número hace referencia a la distancia entre incisivos superiores e inferiores que para considerarse predictor de buena vía aérea debe ser de tres dedos de ancho o más; el siguiente número trata sobre la distancia entre mentón e hioides siendo tres dedos o más buen predictor; por último la distancia entre hioides y cartílago tiroides de dos dedos o más. Si alguna de estas distancias es menor a las previamente nombradas se podría relacionar con una posible vía aérea difícil.
“Mallampati”: Es una clasificación muy simple aceptada por gran parte de la comunidad anestésica. Ha sido prospectivamente validada en múltiples estudios, pero su uso como única herramienta no predice una intubación difícil. La clasificación se divide en cuatro rangos (I-IV) y estiman el espacio para realizar una laringoscopia con intubación oral dependiendo de las estructuras visualizadas con la apertura bucal del paciente.
• I: Visibilidad de paladar blando, úvula y pilares amigdalinos
• II: Visibilidad de paladar blando
y úvula.
• III: Visibilidad del paladar blando
• IV: Únicamente visibilidad de paladar duro
“Obstruction or Obesity” (obstrucción u obesidad) hace referencia a la presencia de algunas circunstancias como pueden ser una epiglotitis, abscesos o traumatismos que provoquen una obstrucción en la vía aérea. Así mismo la propia obesidad puede ser la causa de dicha obstrucción, especialmente en obesidades mórbidas. Los pacientes que roncan tiene con mayor frecuencia grados variables de obstrucción de la vía aérea.
“Neck mobility” (movilidad cervical): Este parámetro hace referencia a la movilidad del cuello del paciente que permita colocarle en la denominada “posición de olfateo” (ver imagen) y de esta forma alinear los tres ejes (oral, faríngeo y laríngeo) y obtener una visualización adecuada en la laringoscopia directa convencional. Condiciones físicas derivadas de enfermedades como artritis psoriatica o reumatoide, espondilitis anquilopoyetica; o rigidez derivada de la edad avanzada, puede condicionar la laringoscopia que realizarán los anestesistas tras la inducción. (Ver Figura 1)
Laringoscopia convencional
La dificultad a la hora de la intubación puede ser clasificada en función de la visión de la glotis que se obtenga con la laringoscopia. Esta visión se clasifica en cuatro grados que fueron definidos en 1984 por Cormack and Lehane.
I: Se observa el anillo glótico en su totalidad.
II: Se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico.
III: Se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico.
IV: Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis. (Ver Figura 2)
Figura 2.
Sistema de Cormack-Lehane:
grado 1 (A), grado 2 (B), grado 3 (C), grado 4 (D).
Dispositivos
Tradicionalmente la única herramienta para intubar era el laringoscopio normal (Macintosh), se trata un instrumento médico simple que sirve principalmente para examinar la glotis y obtener una visión directa de la glotis.
Posteriormente, en el siglo XXI comenzó la revolución de los videolaringoscopios ópticos, fundamentalmente Airtraq® y McGrath® . El primero de ellos consta de un sistema óptico de alta definición que incluye un visor, una luz fría y una lente con sistema antiempañamiento, así como un canal lateral donde se inserta y se desplaza el tubo endotraqueal. Su particularidad radica en el empleo de un juego de prismas para conseguir la visualización directa de la región glótica. El segundo se trata de un nuevo dispositivo para el tratamiento de la vía aérea, se asemeja a un laringoscopio de Macintosh pero incorpora una pala con una angulación de 60° y un sistema óptico conectado a una pantalla en color que va unida al mango del videolaringoscopio. Estos dispositivos permitieron reconvertir multitud de vías aérea difíciles en sencillas por un cambio de paradigma: la visión indirecta de la glotis.
Por lo tanto, a día de hoy disponemos de dos tipos de dispositivos para la intubación: laríngoscopio tradicional y videolaringoscopios. Además, contamos con una técnica adicional llamada “intubación con fibroscopia en paciente despierto” que permite intubar al paciente realizando una sedación ligera sin perder la respiración espontánea; ésta es la técnica de elección en una vía aérea difícil conocida. Lo primero de todo será explicar al paciente el procedimiento paso a paso: en quirófano se pasará medicación por la vía venosa y comenzará a notar somnolencia, posteriormente se la acercará una mascarilla con una nebulización con anestésico local que le dormirá la boca, el siguiente paso será introducir el fibroscopio y el paciente tendrá que hacer el gesto de tragar saliva cuando se le indique. Es fundamental que el paciente mantenga la calma y sea colaborador para una intubación exitosa.
Conclusiones
Ninguna de las pruebas previamente mencionadas de valoración de vía aérea tiene una elevada sensibilidad ni especificidad de manera aislada para predecir una posible vía aérea difícil; de ahí la importancia de combinarlas. Sin embargo, hay que destacar que algunos pacientes continuarán siendo vías aéreas difíciles imprevistas a pesar de una evaluación de la vía aérea preoperatoria exhaustiva y estas serán las situaciones de mayor riesgo. Por ello, los anestesistas siempre deben estar preparados con una variedad de planes para poder solventar cualquier dificultad en el manejo de la vía aérea.