El esguince de tobillo es una lesión recurrente de la extremidad inferior que se atiende en el servicio de Fisioterapia de Atención Primaria.
La articulación del tobillo es de tipo bisagra o troclear. Está compuesta por dos articulaciones: la articulación tibioperoneoastragalina, que permite los movimientos de flexión y extensión; y la articulación subastragalina que realiza los movimientos de inversión y eversión del pie. Los huesos que forman esta articulación son la tibia, el peroné y el astrágalo, unidos por una serie de ligamentos explicados a continuación.
En la parte externa se encuentra el liga mento colateral lateral, y está compuesto por 3 fascículos: ligamento peroneoastragalino posterior, ligamento peroneocalcáneo y ligamento peronastragalino anterior (LPAA). En la parte interna del tobillo se halla el ligamento deltoideo, raramente lesionado, pero frecuentemente doloroso, porque asume la función de la parte externa lesionada.
En función de la gravedad del esguince se clasifican en 3 grados.
Tipo I: lesión del 5% de las fibras del ligamento afecto, distensión y sin laxitud articular. El paciente puede caminar, existe dolor leve y los síntomas son escasos. Hematoma leve.
Tipo II: lesión del 40-50% de las fibras, rotura parcial fibrilar, hematoma y dolor moderado e inestabilidad articular del tobillo leve. Existe hinchazón y dificultad para andar de puntillas. Marcha antiálgica, con cierta cojera para proteger el tobillo afectado.
Tipo III: rotura completa del ligamento, dolor intenso, deformidad y hematoma e hinchazón clara, poco tiempo después del esguince. No se puede caminar ni apoyar el pie en el suelo.
El mecanismo lesional del esguince de tobillo es indirecto y se produce por la inversión o torsión interna forzada. Suele darse al apoyar mal el pie; en práctica deportiva, por una irregularidad en el terreno o simplemente andando. El esguince provoca que el pie realice flexión plantar y supinación, llevando la planta hacia la línea media. El 85% de los esguinces afectan a los ligamentos laterales externos, lesionándose fundamentalmente el LPAA. Sufrir un esguince de tobillo puede ser totalmente fortuito, sin embargo, el sobrepeso, problemas hormonales, deformaciones óseas y musculares, la inestabilidad crónica de tobillo, esguinces de repetición, musculatura de la pantorrilla débil y la edad pueden aumentar la probabilidad de sufrirlo.
El diagnóstico debe hacerse a través de una anamnesis y de una exploración física. No solo del tobillo sino de toda la pierna. Hay ocasiones que la musculatura reacciona al primer movimiento y puede producir fisuras o arrancamientos de partes óseas del peroné.
La mayoría de esguinces producidos son de tipo I y II, por lo que en general el tratamiento fisioterapéutico es funcional, conservador y con una pronta recuperación. El esguince tipo III puede requerir de inmovilización entre 6-8 semanas con férula de yeso u ortesis.
Primera y segunda fase de la recuperación
El tratamiento funcional debe iniciarse de inmediato. La primera fase de la recuperación corresponde al método POLICE. Debe llevarse a cabo en las primeras 48-72 horas.
P: protección para no agudizar más el dolor.
OL: carga óptima. NO hacer reposo absoluto. Se recomienda hacer ejercicios suaves y progresivos para mantener la movilidad, evitar la atrofia muscular y trabajar la propiocepción.
I: hielo.
C: compresión o inmovilización con un vendaje funcional para orientar las fibras lesionadas en dirección fisiológica.
E: elevación (piernas más altas que corazón).
Igualmente, el fisioterapeuta puede realizar masajes para drenar la zona, punción seca, kinesiotape, entre otras con el fin de reducir las secuelas de la lesión en la fase aguda.
Tras las primeras 48-72 horas se inicia la segunda fase del tratamiento. Si la persona no presenta dolor o es tolerable podría iniciarse la deambulación con muletas, apoyando, pero sin soportar carga. Durará 1-3 semanas. Se comenzará a realizar la carga de forma progresiva. Igualmente, se comenzarán a realizar ejercicios isométricos, activación de la musculatura sin que haya movimiento, para fortalecer la musculatura del pie, pantorrilla e incluso pierna. Para reducir la inflamación se lleva a cabo baños de contraste alternando frío (16-18°) y calor (38-41°). El cambio de temperatura provoca un bombeo de sangre, incrementando el flujo sanguíneo y mejorando la reparación de los tejidos lesionados. Además, se puede añadir sal al baño para producir un mayor efecto de bombeo. El vendaje puede ser útil si es necesario realizar actividades que requieran movimiento, pero no se recomienda llevarlo todo el día, puesto que inhibe los receptores de propiocepción.
La tercera fase del tratamiento puede durar de 2 a 4 semanas. El objetivo principal es incrementar progresivamente la reeducación propioceptiva del tobillo, coordinación motora, flexibilidad, equilibrio y finalizar con la rehabilitación funcional con el objetivo de volver a la vida diaria y a la práctica deportiva. Al igual que en las otras fases, se recomienda introducir ejercicios de más dificultad de forma progresiva.
Una progresión de ejercicios para la rehabilitación de los músculos afectados podría ser la siguiente:
1ª fase: ejercicios isométricos, que tienen un componente analgésico y mantienen el esquema corporal. Al final de esta fase puede quitarse las muletas. Siempre en función de la clínica del paciente.
2ª fase: se pueden llevar a cabo ejercicios libres, sin resistencia.
3ª fase: ejercicios contraresistidos con gomas para realizar más fuerza, planos inestables, bosu, saltos y reproducción del mecanismo lesional.
Todo esto son recomendaciones generales, no están individualizadas a ninguna persona que sufra esguinces de tobillo. Por lo que es de vital importancia ponerse en manos de los y las fisioterapeutas, para poder realizar una recuperación y prevención adecuada del tobillo lesionado.
AUTORES
Antón de la Casa Marín. Fisioterapeuta CS Ermitagaña e Iturrama.
Silvia Fernández Pérez. Fisioterapeuta Osasunbidea.
Alejandro Sánchez Arribas. Fisioterapeuta CS Sangüesa, Ezcaroz e Isaba