El estudio de extensión es el conjunto de pruebas médicas necesarias para conocer del modo más completo posible el grado de afectación que un cáncer ha producido en el organismo de una paciente en el momento del diagnóstico. Nos permite planear y elegir el tratamiento más adecuado a cada caso, en función de la mayor o menor diseminación del tumor.
La cuestión del estudio de extensión en el diagnóstico del cáncer de mama plantea cuando menos 3 preguntas: ¿cómo?, ¿cuándo? y ¿por qué? Para mayor claridad en la exposición hemos alterado este orden clásico y respondemos primero al por qué, después al cómo y, finalmente, al cuándo.
¿POR QUÉ DEBE HACERSE ESTUDIO DE EXTENSIÓN EN EL CÁNCER DE MAMA?
Entendiendo como “metástasis” el resultado de la propagación de un foco canceroso hacia un órgano distinto de aquél en que se inició, el estudio de extensión tiene como objetivo descartar la presencia de metástasis del tumor primario en órganos alejados del lugar de origen del mismo.
Ante el diagnóstico de “cáncer de mama”, pacientes y médicos debemos tener presentes algunas consideraciones.
Primera. El cáncer de mama es una enfermedad potencialmente curable en la mayoría de los casos y aquellos que evolucionan desfavorablemente lo hacen por las metástasis a distancia que pueden producir y no por la recidiva o la progresión de la enfermedad en las proximidades (segundo tumor en la mama, recidiva axilar, etc..).
Segunda. Si bien el cáncer de mama es casi siempre una enfermedad curable, también es cierto que, habitualmente, debe considerarse una enfermedad sistémica en el momento de su diagnóstico. ¿Qué significa esto?. La historia natural del cáncer de mama muestra que el crecimiento del tumor primario es lento y, en la mayoría de los casos, la transformación neoplásica en la primera célula de la mama que provocará finalmente el tumor mamario se ha producido unos 6 años antes del diagnóstico. Naturalmente, a lo largo de su crecimiento puede ser capaz de ir “soltando” células al resto del organismo; células que pueden implantarse en órganos a distancia y provocar metástasis que tendrán crecimiento autónomo y distinto del tumor primario. Este proceso puede ocurrir antes de que el tumor primario pueda ser diagnosticado porque no sea suficientemente grande como para ser palpable o visible a las pruebas diagnósticas de imagen.
Lógicamente, cuanto mayor sea el tumor mamario en el momento de su diagnóstico habrá mayor probabilidad de que existan metástasis a distancia, diagnosticables o no en función del tamaño de las propias metástasis. Por eso es tan importante el diagnóstico precoz, ya que las posibilidades de que existan metástasis en ese momento, son mucho menores. Esta metastatización se puede producir por vía sanguínea y, sobretodo linfática, y los órganos en los que con mayor frecuencia pueden asentar focos tumorales metastáticos son: hueso, pulmón, hígado, cerebro y otros (piel, ovario, globo ocular, etc..).
Por ese motivo, en el momento del diagnóstico del cáncer de mama, dependiendo del estadio del mismo, se pone en marcha lo que se denomina “estudio de extensión”.
¿CÓMO DEBE HACERSE EL ESTUDIO DE EXTENSIÓN EN CÁNCER DE MAMA?
1.- Historia clínica
Debe ser una historia completa, valorando adecuadamente cualquier síntoma que pueda tener la paciente y que no hubiese mencionado por olvido o porque no haberlo considerado importante (dolores óseos, digestiones pesadas, dolor de cabeza, tos persistente, etc..).
2.- Exploración física
Tiene que ser exhaustiva, descartando ganglios linfáticos a distancia, nódulos cutáneos, hepatomegalia (aumento del tamaño del hígado), ascitis (liquido libre intraabdominal), etc. Cualquiera de estos signos puede ser debido a una metástasis.
3.- Pruebas de laboratorio
A todas las pacientes con cáncer de mama, en el preoperatorio, se les realiza una prueba analítica sanguínea que incluye: hemograma, bioquímica (urea, glucosa, pruebas hepáticas), pruebas de coagulación y marcadores tumorales, de los cuales el CA 15.3 es específico para carcinoma de mama. Es muy excepcional que los tumores primarios de mama produzcan tasas altas en sangre del marcador CA 15.3; por ese motivo, elevaciones de este marcador deben hacer sospechar la presencia de metástasis por carcinoma de mama ya sea en el momento del diagnóstico del tumor primario o en su seguimiento posterior.
El resto de determinaciones, necesarias algunas de ellas ante toda intervención quirúrgica, sirven al mismo tiempo para descartar la presencia de metástasis.
4.- Radiografía de tórax
Aunque en pacientes jóvenes sin patología previa no sería necesario hacerla como prueba preoperatoria, en casos de cáncer de mama se solicita sistemáticamente puesto que es útil para descartar metástasis pleuropulmonares.
5.- Ecografía abdominal
Se realiza para descartar metástasis abdominales (fundamentalmente en hígado, pero también en ovario, suprarrenales, peritoneales, etc.)
6.- Gammagrafía ósea
Consiste en inyectar un isótopo radiactivo intravenoso con apetencia para depositarse en los huesos (tecnecio), para posteriormente, mediante una gammacámara que capta las radiaciones del isótopo, obtener imágenes de todo el esqueleto.
El aumento de captación en una o varias zonas del esqueleto confirma la presencia de patología ósea. Unas veces puede ser suficiente para llegar al diagnóstico de metástasis, pero otras veces no, estando obligados entonces a poner en marcha otras pruebas como TAC (tomografía axial o escáner), RMN (resonancia magnética) o PET (tomografía por emisión de positrones), para confirmar que la imagen obtenida mediante la gamma-cámara corresponde a una metástasis ósea.
¿CUÁNDO DEBE HACERSE EL ESTUDIO DE EXTENSIÓN EN EL CÁNCER DE MAMA?
No todas estas pruebas se realizan a todas las pacientes con cáncer de mama, sino que el estudio de extensión se realiza en función del tamaño tumoral y del grado de afectación axilar, es decir, se debe individualizar en función del estadio tumoral en el momento del diagnóstico del tumor primario.
Como la vía de diseminación metastásica más frecuente en el cáncer de mama es la linfática, se realiza estudio de extensión preoperatorio cuando se puede demostrar que los ganglios axilares están metastatizados por tumor (afectación conocida antes de la intervención quirúrgica o confirmada con la biopsia del denominado ganglio centinela).
En estos casos se realiza ecografía hepática y gammagrafía ósea. Si cualquiera de ellas diagnostica alguna patología sin llegar a confirmar que se trate de metástasis, se ponen en marcha los medios diagnósticos necesarios hasta confirmar o descartar que las lesiones sean metastásicas (RMN, PET, biopsias, etc..). Estas pruebas mencionadas tienen sensibilidad y especificidad suficientes, por separado o conjuntamente, como para diagnosticar las metástasis. Sin embargo, también existen límites en las pruebas diagnósticas y, aun cuando el estudio de extensión sea negativo, no puede descartarse con certeza absoluta la presencia de metástasis subclínicas (de tamaño inferior al que permite la detectabilidad). Por este motivo las indicaciones del tratamiento sistémico (quimio y hormonoterapia) están en relación con el tamaño y grado de afectación axilar y no sólo con el diagnóstico de metástasis a distancia.