Historia clínica en cáncer de mama. Anamnesis y exploración

A pesar de la generalización de la mamografía como método de screening o cribado en las mujeres en edades consideradas de riesgo, permanece la importancia de una buena anamnesis y exploración clínica, tanto para la orientación de las diversas pruebas diagnósticas complementarias como para un correcto planteamiento terapéutico.

La realización de la anamnesis de una paciente con patología mamaria es común a cualquier otra patología, con algunas salvedades. Se deberá investigar en primer lugar el motivo de consulta. En el caso que sea un tumor, precisar si existen modificaciones cíclicas de su tamaño, así como la forma de aparición y su crecimiento. Con respecto al dolor, es importante valorar si es unilateral o bilateral, cíclico o no; en caso de telorrea o secreción, preguntar por las características: si es espontánea o provocada, unilateral o bilateral, uniorificial o multiorificial.

En los antecedentes familiares, es especialmente importante tomar nota del grado de parentesco y de la edad de diagnóstico de los cánceres familiares. Puede ser útil incluso la realización de un árbol genealógico.

Antecedentes quirúrgicos. Se deberá reseñar si se ha realizado alguna biopsia en las mamas, de qué tipo y con qué resultado.

Antecedentes ginecológicos. Nos interesarán especialmente los datos que modifiquen el riesgo de cáncer de mama, como edad de la menarquia y menopausia, edad del primer hijo, número de partos, duración de la lactancia, tratamiento con anovulatorios, DIU hormonal y tratamiento hormonal para la menopausia.

Exploración física de la mama

A pesar de los adelantos de los estudios por imagen, alrededor del 10% de los tumores mamarios pueden no verse en una mamografía y sin embargo, ser detectados en la exploración física de la mama.

La exploración física de la mama, debe efectuarse después de la anamnesis (historia clínica). Se precisa de una habitación bien iluminada, si es posible con luz natural y una temperatura agradable.

El primer paso, es la INSPECCIÓN, con la paciente sentada o de pie, la espalda erecta y los brazos “en jarras”; posteriormente, con los brazos relajados a lo largo del cuerpo y por último, levantados por encima de la cabeza. Nos fijaremos en cualquier alteración de la forma y el contorno, depresiones y especialmente cambios de color o posibles zonas con la llamada “piel de naranja” (piel engrosada y enrojecida, con pequeñas hoyuelos que recuerdan a la piel de algunas naranjas). También se valorará en este momento el grado de ptosis o “caída” mamaria, tomada como la relación entre la altura del complejo areola-pezón y la del surco submamario.

En segundo lugar efectuaremos la EXPLORACION DE LOS TERRITORIOS GANGLIONARES, es decir, las zonas cercanas a la mama donde pueda existir una afectación de los ganglios linfáticos por extensión del posible tumor mamario. Con la paciente sentada de frente al explorador, se palparán las cadenas laterales del cuello, así como los huecos supraclaviculares, siendo necesario en ocasiones que la paciente eleve un poco los hombros para permitir la palpación de dichas áreas. Estas maniobras, también se pueden realizar situándose detrás de la paciente.

A continuación exploraremos los huecos axilares, con la paciente en la misma postura apoyando el brazo del lado a explorar en el mismo brazo del explorador, para relajar la musculatura de las axilas y poder palpar presionando la piel de la axila contra las costillas en busca de posibles adenopatías (ganglios de tamaño superior a lo normal). Se hará lo mismo con ambas axilas.

Finalmente se efectuará la PALPACIÓN MAMARIA. En medicina, la mama se divide de forma teórica en cuatro cuadrantes: El cuadrante supero externo (CSE) es el cuadrante que más tejido mamario posee, por lo que es ahí donde más frecuentemente ocurren procesos patológicos, el cuadrante supero interno (CSI), el cuadrante ínfero interno (CII) y el cuadrante ínfero externo (CIE) y por último el complejo areola-pezón (CAP). Además hay que tener muy en cuenta el llamado surco submamario, que en algunas mujeres puede presentar una dureza mayor, producto de un acumulo de tejido fibroso o graso, y que puede confundirse con un tumor. En el momento de la palpación. la paciente debe estar tumbada con la mano del lado de la mama a explorar en la nuca y si fuese necesario, con una pequeña almohada debajo de la paletilla de ese lado. Se iniciará la palpación siguiendo un orden, habitualmente en sentido horario, con la finalidad de no olvidar alguna zona y siempre dejando para el final el cuadrante que sospechamos patológico o anormal. La palpación debe iniciarse de forma superficial, después algo más intensa y finalmente de una forma profunda. Se hará con la pulpa de los dedos y con un movimiento en vaivén. El complejo areola-pezón precisará un discreto “pellizco” para descartar tumores en dicha zona, así como una pequeña expresión, para ver si se produce telorrea (salida de líquido por el pezón). Finalmente se le pedirá a la paciente que se palpe la zona sospechosa, para contrastar nuestros hallazgos con los suyos, en caso de que el motivo de la consulta fuera ése.

Autoexploración mamaria

La autoexploración mamaria está recomendada por distintas guías de salud, desde aproximadamente los treinta años de edad y con cierta periodicidad, durante toda la vida. Sin embargo, no existe una evidencia científica de que las mujeres vivan más tiempo por descubrirse de esta forma un tumor de mama, y por otro lado, muchas mujeres van a sufrir un grado de ansiedad importante por la responsabilidad de autovigilarse. Así que nuestro criterio es que la mujer que no lo desee no se efectué una autoexploración, sobre todo en nuestro medio, en el que el acceso al médico es fácil y está establecido un programa de cribado mamográfico de calidad. Lo que sí recomendamos es que toda persona sea conocedora del aspecto y las características de su cuerpo, para que si aparece alguna alteración o cambio, lo detecte cuanto antes y lo ponga en conocimiento de su médico.

La autoexploración se deberá efectuar una vez al mes, y aproximadamente el mismo día del ciclo menstrual, siendo ideal hacerlo entre los días quinto y décimo desde el comienzo de la menstruación. Las mujeres menopáusicas deberán elegir cualquier día del mes, continuando el mismo día toda la vida. Al principio algunas mujeres no notarán nada y otras notarán bultos en todos los cuadrantes, pero la mayoría de ellas llegarán, con el tiempo a conocer perfectamente sus mamas y ante cualquier alteración deberán ponerse en contacto con su médico.

Se iniciará con la mujer mirándose ante un espejo bien iluminado, con los brazos “en jarras”, luego en alto y posteriormente relajados a lo largo del cuerpo, girando el tronco para poder ver toda la superficie mamaria y buscando alteraciones en el color o la forma, depresiones, “hoyuelos”…. Posteriormente se pasará al palpación, que se podrá efectuar en el momento de la ducha, con la ventaja de tener la superficie enjabonada, lo que facilita dicha palpación, o bien tumbada con la mano de la mama a explorar en la nuca y con el pulpejo de los tres dedos medios de la mano contraria en un movimiento de vaivén o en círculos, cuadrante por cuadrante y finalmente la zona del complejo areola pezón, tomando nota de posibles derrames por el pezón. La exploración de ambas mamas se realizará de la misma manera. En caso de percibir alguna anomalía, la mujer deberá contactar con su médico a la mayor brevedad.