El envejecimiento conlleva una serie de cambios fisiológicos y clínicos que predisponen al paciente mayor a un riesgo incrementado tanto de eventos tromboembólicos como hemorrágicos.
Entre los factores contribuyentes destacan el aumento de comorbilidades, la polifarmacia y, especialmente, la fragilidad. La fragilidad es un síndrome relacionado con el envejecimiento que conlleva a una disminución de la reserva funcional y resistencia a los estresores, causando vulnerabilidad frente a eventos adversos. Es uno de los principales determinantes pronósticos en el paciente anciano, y se asocia a una mayor incidencia de caídas, fracturas, hospitalizaciones y mortalidad.
La fragilidad puede evaluarse mediante distintas herramientas, siendo la escala FRAIL una de las más utilizadas en la práctica clínica. Clasifica a los pacientes en tres grupos: robustos, pre-frágiles y frágiles, permitiendo una mejor estratificación del riesgo y una aproximación terapéutica más individualizada.
Los pacientes de edad avanzada presentan una mayor incidencia de patologías con indicación de anticoagulación, como la fibrilación auricular y la enfermedad tromboembólica venosa, cuya prevalencia aumenta con la edad. Sin embargo, la edad no debe constituir un criterio exclusivo para contraindicar o indicar el tratamiento anticoagulante. Es fundamental realizar una valoración geriátrica integral que incluya aspectos clínicos (comorbilidades, función renal, estado nutricional, polifarmacia), funcionales (autonomía en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, riesgo de caídas), cognitivas y afectivas, así como factores sociales y preferencias del paciente.
En cuanto a las opciones terapéuticas, se dispone de diferentes fármacos anticoagulantes. Las heparinas de bajo peso molecular, se utilizan habitualmente durante la hospitalización o durante periodos cortos. El acenocumarol, antagonista de la vitamina K, ha sido durante décadas el tratamiento estándar, aunque requiere monitorización ambulatoria frecuente del INR. Más recientemente, los anticoagulantes orales de acción directa -edoxabán, rivaroxabán, apixabán y dabigatrán- han demostrado eficacia y seguridad en el paciente frágil, además, tienen una posología sencilla y no precisan controles.
Como conclusión, el manejo de la anticoagulación en el paciente mayor y frágil debe basarse en una evaluación integral, siendo la fragilidad un componente clave para la toma de decisiones terapéuticas. Una valoración global e individualizada permite optimizar el equilibrio entre el riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico, mejorando así los resultados clínicos en esta población.
AUTORES
Amaia Torrecilla Ugarte. MIR de Medicina Interna. Hospital Universitario de Navarra.
Ana María Álvarez Aramburu. FEA de Medicina Interna. Hospital Universitario de Navarra.
Ariadna Setuáin Induráin. MIR de Medicina Interna. Hospital Universitario de Navarra