Alrededor del 10% de los niños que nacen en nuestro país son prematuros y un 1-2% son muy prematuros. A pesar de que el descenso de la natalidad nos haría pensar en un descenso en su incidencia, ésta va en aumento debido a distintos factores, siendo la mayor edad materna y la gemelaridad los principales responsables de su aumento. Además, debido a la mejoría en los tratamientos y las técnicas en los cuidados perinatales, en las últimas décadas se observa un aumento de la supervivencia y una disminución de la discapacidad en los recién nacidos entre 1000 y 1500 gramos, manteniéndose estable en los menores de 1000 gramos. La prematuridad justifica un 75% de la mortalidad perinatal y un 50% de la discapacidad en la infancia.
Hablamos de límite de viabilidad, cuando los recién nacidos nacen entre la 23+0 y las 24+5 semanas de edad gestacional, en la que se cuestiona el realizar un tratamiento obstétrico intervencionista o un tratamiento activo en el recién nacido, tanto desde el punto de vista ético como de coste-beneficio, consensuándose al mismo tiempo con la familia. A partir de aquí cuanto mayor sea la edad gestacional del prematuro y a mayor peso al nacimiento, la supervivencia será mayor y dentro de los supervivientes el porcentaje de secuelas disminuirá.
Enfermedades por inmadurez de los órganos
Cuando nace un niño muy prematuro, con peso de recién nacido por debajo de 1500 gramos, precisa ser ingresado en una unidad de cuidados intensivos neonatales para recibir los cuidados óptimos y realizar una vigilancia estrecha. Posteriormente conforme no se precisa de ayudas externas (respirador, nutrición parenteral, …) y su situación clínica es estable el bebé pasa a cuidados intermedios o mínimos. A lo largo del ingreso, que puede llevar varios meses, los recién nacidos prematuros pueden padecer enfermedades propias a la inmadurez de sus órganos, tales como:
- Enfermedad de membrana hialina: es la enfermedad respiratoria más frecuente debido a la falta de surfactante en los pulmones y secundario a ello se produce un colapso pulmonar. Para su tratamiento se dispone de surfactante que se aplica por vía intratraqueal.
- Displasia broncopulmonar: es una enfermedad pulmonar inflamatoria crónica producida por una reacción del pulmón inmaduro caracterizada por una necesidad prolongada de oxígeno. Es más probable padecerla cuanto menor es la edad gestacional. En algunas ocasiones necesitan ser dados de alta con oxígeno. Hay que extremar las medidas para evitar infecciones respiratorias ya que estos pequeños son más susceptibles.
- Pausas de apnea: se producen debido a la respiración cíclica del prematuro y a que su centro respiratorio es inmaduro. Se producen interrupciones superiores a 20 segundos que producen disminución de la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca. Va desapareciendo de forma progresiva. Mientras tanto, se tratan con administración de cafeína, los casos más graves precisan soporte respiratorio.
- Ductus arterioso persistente: es un pequeño vaso que durante la vida fetal comunica la circulación general (aorta) con la circulación pulmonar (arteria pulmonar), dicho vaso se cierra al nacimiento. En bebés prematuros esto no ocurre o se reabre, complicando su situación pulmonar. Se trata de forma médica con ibuprofeno, si no existen contraindicaciones. Cuando esto sucede o existe fracaso del tratamiento médico el cierre es quirúrgico.
- Sepsis o infecciones nosocomiales: tras la semana de vida existe el riesgo de que los niños se infecten por gérmenes hospitalarios, mayor riesgo cuantas más vías, tubos y sondas necesiten. Se manifiesta por empeoramiento clínico, a veces, vómitos, decaimiento y en ocasiones es fulminante, comprometiendo la vida del pequeño. Se trata con antibióticos y el tratamiento de soporte que precise según las alteraciones clínicas y analíticas. La mejor prevención de la infección es el lavado de manos.
- Hemorragia intraventricular: es el sangrado de la matriz germinal, vasos muy frágiles, que pasa a los ventrículos laterales. Se favorece por la inestabilidad del niño, cambios bruscos en la tensión arterial y la saturación de oxígeno. En casos graves puede existir empeoramiento clínico, e incluso convulsiones. Se diagnostica a través de ecografía transfontanelar (a través de la fontanela anterior). Las hemorragias grado 3 y 4 son las de peor pronóstico, a veces pueden evolucionar a hidrocefalia, requiriendo seguimiento y colocación de una válvula. Una vez producido el sangrado no existe tratamiento eficaz.
- Leucomalacia periventricular: lesión de la sustancia blanca cerebral. Es la zona por donde pasan las vías nerviosas motoras, por lo que se compromete la movilidad de los niños. No existen síntomas que permitan identificarla, ni forma de tratarla o prevenirla. Se diagnostica a través de ecografía, en forma de quistes a ambos lados de los ventrículos laterales.
- Enterocolitis necrotizante: es la afectación intestinal, en la que se producen zonas de necrosis, pudiendo llegar a perforarse. Los síntomas son de infección, con vómitos, distensión abdominal, heces con sangre. Se debe dejar al niño a dieta, se administran antibióticos y una sonda desde el estómago a la boca para disminuir la distensión. A veces es preciso realizar cirugía, ante sospecha de perforación, o dejar colocado un drenaje en el abdomen para salida de contenido. La evolución en casos graves puede producir estenosis en el intestino o malabsorción de alimentos, lo que se denomina como síndrome de intestino corto.
- Anemia: es la falta de glóbulos rojos por las extracciones y la inmadurez de su médula ósea. A veces requiere de trasfusión de sangre. En los muy prematuros se administra eritropoyetina y hierro para su prevención.
- Retinopatía de la prematuridad: enfermedad que afecta a los vasos de la retina, responsable de la mayoría de casos de pérdida visual. Son factores predisponentes la inmadurez, la necesidad de oxígeno y la infección intraútero. Es preciso realizar un fondo de ojo por parte del oftalmólogo, repitiéndose dichas exploraciones hasta que se desarrollan todos los vasos. En los grados 3 plus es necesario tratamiento con láser para evitar el desprendimiento de la retina.
Reto para los padres y los profesionales
Cuando nace un niño antes de tiempo, le queda un largo camino por recorrer hasta ser dado de alta, lo que supone un reto para los profesionales, a la hora de realizar los cuidados adecuados durante el ingreso para disminuir en lo posible la patología propia de su prematuridad y, de esta forma, la probabilidad de tener secuelas y su gravedad. Sobre todo supone un gran reto para los padres de estos bebés.
Unos han pasado por un ingreso previo más o menos largo, a otros el nacimiento prematuro de su hijo/a les viene por sorpresa. En ambos casos son padres que ni siquiera han tenido tiempo de recibir las clases de preparación al parto y cuando llega el momento de ver a sus bebés, la situación no cumple con las expectativas que tenían al inicio del embarazo: no poder abrazar a su hijo/a, verlo rodeado de cables, tan pequeño, tan frágil y enfermo. Lo ven desde la distancia, temiendo que al tocarlos les puedan ocasionar algún daño.
Por eso no sólo es importante que los profesionales sanitarios cuiden lo mejor posible a estos pequeñines, sino también a sus familias y tratando a padre-madre-recién nacido e incluso hermanos como una unidad. Es de gran valor que el personal esté capacitado para instruir a las madres en la extracción de la leche materna, informándole de la importancia de las primeras gotas de leche, el calostro, que ayuda a su bebé a dar un pasito hacia delante. Es crucial, además de ser un derecho, animar a que estos padres estén todo el tiempo que deseen con sus hijos/as mediante unidades de puertas abiertas 24 horas, instando a que ayuden con los cuidados y el aseo, permitiendo realizar el método padre/madre canguro, que tantos beneficios ha demostrado.
Es fundamental hacerles saber que no están solos, que están rodeados de personas que quieren ayudarles a creer lo que son, los mejores padres que pueden tener sus pequeños.
Para terminar, recalcar lo importante que es la prevención en estos pequeños. La gran plasticidad de su cerebro permite que trabajando de forma precoz, podemos llegar lejos consiguiendo que no presenten secuelas, o si aparecen sean menos graves. Son las familias, junto a estos grandes chiquitines, las capaces con un gran esfuerzo y tesón, de llevar a cabo este trabajo. De esta manera es importante realizar valoraciones de forma continuada en el período ventana (momento en el que no aparecen los signos de posibles secuelas), además de dar orientación y asesoramiento adecuados a las familias, para que en ningún momento se dejen de sentir acompañadas.