El Trastorno Bipolar es una forma de Trastorno Afectivo que se caracteriza por la presentación de episodios de exaltación del ánimo con euforia, hiperactividad, desinhibición,… (fases hipertímicas, maniacas o hipomaniacas), que alternan con otras de depresión. La denominación clásica para esta enfermedad ha sido la de Psicosis Maniaco-Depresiva.
En términos generales, se trata de un problema de salud significativo, que aqueja como mínimo en torno al 1% de la población (estimaciones actuales basadas en un concepto más flexible de bipolaridad incrementan hasta el 4% el porcentaje de afectados), suele comenzar en edades juveniles y se manifiesta con recaídas a lo largo de la vida, por lo que frecuentemente se precisa un tratamiento profiláctico continuado.
La enfermedad tiene un fuerte componente genético, que se comprueba con la concordancia en estudios de gemelos y la frecuente presencia de antecedentes familiares, tanto de bipolaridad, como de otros trastornos afectivos y psicóticos. De forma similar a otros problemas psiquiátricos, parece que los mecanismos de transmisión genética favorecen la predisposición a padecer la enfermedad, por lo que la interacción con factores estresantes o desfavorables es la que da paso a la aparición de los síntomas. Es una herencia compleja, análoga a la que se plantea en otras entidades de gran relevancia, como la diabetes o la hipertensión.
Se constata la dificultad para establecer un diagnóstico precoz del Trastorno Bipolar hasta el punto de que los estudios retrospectivos señalan una demora de alrededor de diez años, desde la aparición de los primeros síntomas hasta la realización del diagnóstico. Esto sucede por las dudas sobre el diagnóstico diferencial que se plantea en distintos niveles: En los niños con el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad; en las depresiones con la forma unipolar; en las fases maniacas con la esquizofrenia; en las hipomaniacas, el llamado Trastorno Bipolar tipo II y la ciclotimia (formas menores del trastorno) con los Trastornos de la Personalidad y a menudo el consumo concomitante de alcohol y drogas también complica el diagnóstico.
Síntomas subumbrales
Según el concepto clásico de Trastorno Bipolar la evolución cursa con episodios agudos eufóricos, depresivos o mixtos y fases intercríticas, más o menos libres de síntomas. La realidad es que son bastante frecuentes (sobre todo en los casos más graves) la persistencia de síntomas subumbrales que pueden producir un grado notable de merma en la calidad de vida y discapacidad. Igualmente se constatan déficits cognitivos y afectación deletérea a lo largo del curso. Lógicamente, esto lleva consigo consecuencias negativas respecto a la adaptación laboral, familiar y social. La muerte por suicidio es otra perspectiva sombría del pronóstico que, sin embargo, se puede prevenir con el tratamiento.
Es difícil predecir el curso, aunque lo habitual es que sea recidivante. Hay algunas pautas específicas de evolución como la de la ‘ciclación rápida’ que provoca más de cuatro episodios al año, muchas veces sin recuperación entre los mismos, también está el patrón ‘estacional’ en el que se asocia la presentación de fases eufóricas con la primavera y el verano y depresivas en otoño e invierno. El desencadenante más potente de recaídas en los trastornos afectivos graves es el postparto, lo que también se cumple con los bipolares.
Farmacoterapia
El tratamiento precoz y prolongado es básico para prevenir la aparición de recaídas, de modo que una mayoría de los enfermos van a necesitar medicación por largo tiempo. La farmacoterapia se basa en el tratamiento selectivo de los episodios, eufóricos o depresivos, pero sobre todo en el tratamiento estabilizador o de prevención de las recaídas.
Los episodios de elevación del ánimo suelen tratarse fundamentalmente con antipsicóticos, por su eficacia en contener las alteraciones de conducta que se presentan en este tipo de trastornos. Los antipsicóticos clásicos, cuyo prototipo sería el Haloperidol, se siguen usando aunque tienen el problema de sus efectos secundarios extrapiramidales y sedantes e incluso la posibilidad de inducir depresión farmacógena. Esto ha hecho que sean los más modernos antipsicóticos atípicos los preferidos para tratar enfermos bipolares. Además, algunos han demostrado eficacia antidepresiva y otros preventiva, por lo que pueden ser parte del tratamiento de mantenimiento. Las sales de litio, que son el ‘patrón oro’ en la terapéutica de base del trastorno bipolar, son también un eficaz tratamiento de las fases hipertímicas, lo mismo que otros estabilizadores como el valproato o la carbamazepina. En situaciones de refractariedad se puede utilizar la terapia electroconvulsiva.
En cuanto a los episodios depresivos, el mayor problema reside en que los tratamientos antidepresivos pueden provocar cambios de fase y desencadenar episodios eufóricos y también perjudicar el curso evolutivo. Por ello se intenta que los tratamientos utilizados sean también estabilizadores, como la lamotrigina, la quetiapina o incluso el litio. En caso de tener que recurrir a un antidepresivo se prefieren los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o el bupropion, cuidando que se asocie un tratamiento eutimizante y reducir la duración del tratamiento.
Evitar las recaídas
Pero lo realmente importante en el trastorno bipolar es minimizar o evitar las recaídas de la enfermedad. El litio, uno de los elementos químicos, es el tratamiento de elección. Su acción es más eficiente en la prevención y tratamiento de las fases maniacas, pero también es capaz de prevenir recaídas depresivas. El litio fue introducido en la terapéutica psiquiátrica a partir de las observaciones pioneras del psiquiatra australiano Cade y optimizado dos décadas más tarde para su uso por Schou en Dinamarca. Es un tratamiento que plantea potenciales efectos secundarios y que tiene márgenes de manejo estrechos que requieren una monitorización. Dentro de los efectos adversos están la polidipsia, poliuria, reacciones cutáneas, sobrepeso, afectación renal y más frecuentemente tiroidea. Todo ello requiere controles periódicos y un seguimiento cuidadoso en entornos especializados. El control de los niveles plasmáticos, para ajustar las dosis y verificar el cumplimiento, es obligatorio. Otro aspecto que es necesario considerar es el riesgo implícito en la sobredosificación, tanto voluntaria como fruto de incidencias tales como deshidratación o interacciones (diuréticos, AINEs,…). Hay que subrayar que, por su naturaleza de producto impatentable y sin interés comercial para ninguna compañía farmacéutica, la persistencia de su papel primordial en la profilaxis del trastorno bipolar da fe de su acreditación entre los profesionales.
Otros tratamientos estabilizadores son los anticomiciales y los antipsicóticos atípicos. Los fármacos anticonvulsivos se han venido utilizando hace años en el trastorno bipolar. La carbamazepina, oxcarbacepina y valproato tienen un perfil similar al litio, en cuanto a la prevención preferente de la aparición de fases eufóricas, sin embargo la lamotrigina tiene propiedades antidepresivas. Los efectos adversos de estos medicamentos pueden ser relevantes, así la carbamazepina puede provocar trastornos hematológicos y en la piel, el valproato puede afectar al peso y provocar trastornos hormonales y la lamotrigina requiere un escalado inicial en la dosis para evitar reacciones cutáneas que pueden ser importantes.
Los antipsicóticos más modernos tienen también un papel significativo en el tratamiento de mantenimiento, por su capacidad de ser activos en las fases de la enfermedad y, en algunos casos, de prevenir las recaídas.
Utilidad de la psicoeducación y de los tratamientos cognitivo-conductuales
Otros medios terapéuticos son los que se emplean en el terreno psicológico. Cada vez más se pone de manifiesto la utilidad de la psicoeducación y de los tratamientos cognitivo-conductuales. Se intenta con ellos afianzar el cumplimiento del tratamiento y dar instrumentos al enfermo para afrontar su enfermedad.
Es también deseable implicar a la familia en el seguimiento, prevenir complicaciones como el consumo de alcohol y drogas e instruir al paciente y a su entorno sobre los síntomas precoces de la aparición de recaídas y la importancia de horarios regulares y un régimen de vida sano y organizado. La conservación y cuidado de la salud física es otra faceta esencial en el abordaje de estos problemas.
Lo ideal sería el uso de la menor cantidad posible de medicamentos para el control de la enfermedad. Sin embargo, la experiencia nos dice que las dificultades de manejo muy frecuentemente obligan a la polifarmacia. En pacientes con recaídas frecuentes y síntomas persistentes, se multiplican las necesidades de tratamiento y esto conduce a que se usen varios fármacos con idea de complementar acciones terapéuticas distintas. Así, es usual que a un estabilizador preferentemente antimaníaco, como el litio o el valproato, se asocie otro, como lamotrigina, capaz de prevenir las recaídas depresivas. Por otra parte, la utilización de antipsicóticos, especialmente atípicos, es frecuente. Esto se ve favorecido por su acción antimaníaca asociada en algunos casos a eficacia antidepresiva y capacidad profiláctica.
El control del trastorno bipolar, especialmente en los casos más graves, es problemático y debe ser asumido por el especialista. Incluso así, hay pacientes de mala evolución que requieren el uso de tratamientos asociados y una poco deseable, pero inevitable, asociación de recursos terapéuticos.
La conclusión sería que existen posibilidades de tratamiento en el trastorno bipolar que requieren profesionales expertos y el recurso a posibilidades complejas de combinación y asociaciones. En otros muchos casos, las pautas habituales pueden ayudar a una buena evolución.