La colestasis intrahepática gestacional es una forma reversible de colestasis que aparece a partir de la semana 20 de embarazo. La prevalencia de esta enfermedad es variable, si bien es más habitual en mujeres de América del Sur (Chile y Bolivia), y su etiología es incierta. El cuadro precisa un seguimiento estrecho durante el embarazo y se resuelve espontáneamente tras el parto. Cursa con prurito de predominio palmoplantar y nocturno, sin aparición de lesiones cutáneas. Analíticamente aparece alteración de las pruebas de función hepática y aumento progresivo de los ácidos biliares.
Son factores de riesgo para su aparición la edad materna, la gestación múltiple, antecedentes de enfermedad hepática y los antecedentes familiares o personales de colestasis, entre otros.
La enfermedad conlleva un aumento del riesgo de morbilidad perinatal, de prematuridad (espontánea y iatrogénica), de ingreso en UCI neonatal y de éxitus fetal.
Diagnóstico
El diagnóstico de la colestasis gravídica es clínico y de exclusión, resultando complejo en algunas ocasiones por lo que es necesario realizar un estudio integral y multidisciplinar de la embarazada.
El síntoma guía es el prurito, de predominio palmo plantar, que suele empeorar por la noche con agravamiento de la intensidad. En ocasiones puede extenderse al tronco o extremidades. No aparecen lesiones cutáneas, salvo las secundarias al rascado. Puede aparecer ictericia entre 1 y 4 semanas después del inicio del picor. También es frecuente observar náuseas, vómitos, astenia, anorexia y malestar abdominal.
En cuanto a las pruebas analíticas, la elevación de ácidos biliares (> 10mol/l) es la alteración de laboratorio más sensible y frecuente. Esta puede ser la primera y única alteración analítica, si bien, los niveles normales no excluyen el diagnóstico.
También se puede objetivar alteración de las enzimas hepáticas, en un 20-60% de los casos. Se cree que la elevación de la ALT o TGP es un indicador más sensible, y su valor puede oscilar generalmente entre 2 y 10 veces el límite superior de la normalidad
Otros hallazgos de laboratorio no específicos son las alteraciones que reflejan la colestasis, como el aumento moderado de la bilirrubina total y de fosfatasa alcalina, que puede elevarse hasta 10 veces por encima de su valor normal. La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) suele tener valores normales. El colesterol y otros lípidos también pueden aparecer elevados.
Por último, también puede alterarse el tiempo protrombina, experimentando una disminución por malabsorción de vitamina K.
Diagnóstico diferencial
El síntoma guía es el prurito y este ayuda a orientar el diagnóstico, debiéndose distinguir de enfermedades como la preeclampsia, que podrían tener alteraciones analíticas similares.
Debe realizarse diagnóstico diferencial con hepatitis agudas vírica o autoinmune ante clínica atípica y alteraciones analíticas no concluyentes.
Entidades que cursan con prurito gestacional como el herpes gestacional, el impétigo herpetiforme, la dermatitis papular del embarazo y la foliculitis pruriginosa, deben ser consideradas.
Tratamiento
El tratamiento debe iniciarse en todas las pacientes para mejorar sus síntomas. Si bien, no está demostrado que el inicio del tratamiento mejore los resultados perinatales.
Los antihistamínicos se recomiendan de inicio para disminuir la sintomatología, preferiblemente por la noche por efecto sedante. Si bien, su efecto en ocasiones es escaso. Ejemplos: Dexclorfeniramina: 2-6 mg/6-12 h o Hidroxicina: 25-50 mg/8 h
El ácido ursodesoxicólico se debe administrar en pacientes sintomáticas o con alteraciones analíticas. Los diferentes estudios demuestran que mejora el prurito y los parámetros bioquímicos sin producir efectos adversos para la madre o el feto. Dosis: 300 mg cada 12h. Dosis máxima 1200 mg/24 h.
Ante alteraciones en la coagulación se recomienda administrar vitamina K. Dosis 10 mg intramuscular / semana o 10 mg vía oral / 24 horas.
Manejo
El control de las pacientes con colestasis intrahepática es controvertido y variable entre hospitales, si bien el seguimiento estrecho fetal y materno es primordial. El objetivo principal es finalizar con éxito la gestación.
La decisión de finalizar la gestación debe poner en balanza el riesgo de parto prematuro yatrogénico frente al riesgo de muerte intrauterina. La causa de muerte fetal en estas pacientes es poco clara, por lo que resulta difícil predecir el desenlace ya que no existe una prueba que permita detectar que feto está en mayor riesgo. Se ha implementado ácidos biliares > 40 mmol/l como punto de corte para riesgo de óbito fetal; sin embargo, existen casos de óbito con cifras más bajas. Algunos estudios indican que el desenlace perinatal adverso aumenta conforme aumenta la concentración de ácidos biliares.
Por tanto, los controles maternos deben realizarse en función de la clínica y analítica, siendo más frecuentes si existe progresión de la sintomatología, de las alteraciones analíticas o aumento de ácidos biliares
Se recomienda solicitar ácidos biliares al diagnóstico, a las 36-37 semanas y luego semanalmente hasta finalización. Cuando existe alta sospecha clínica que no se ha confirmado con alteraciones analíticas, se recomienda repetir la analítica cada 2-3 semanas, ya que el prurito suele preceder las alteraciones hepáticas.
El momento de inducción del parto debería guiarse por los síntomas y la edad gestacional. No existe una recomendación basada en la evidencia ni consenso entre sociedades, pero ante el riesgo de resultados perinatales adversos se recomienda finalización en semana 36 en casos muy seleccionados con ictericia y ácidos biliares muy elevados, tras maduración pulmonar completa. Si los ácidos biliares no son tan elevados, existe mal control de la sintomatología a pesar del tratamiento o empeoramiento analítico se podría finalizar la gestación a partir de la semana 37. En casos puntuales con ácidos biliares bajos y ante buen control clínico y analítico se podría prolongar la gestación hasta la semana 38-40 de gestación.
Cuando la gestación se prolongue por encima de la semana 37 los controles con monitor y ecografía se deberían realizar de manera semanal.
Manejo postparto
Una característica intrínseca en la colestasis intrahepática gravídica es que la sintomatología y las alteraciones analíticas mejoran tras el parto y se recomienda comprobarlo realizando una analítica pasada la cuarentena. La lactancia materna no está contraindicada.
AUTORES
María Guarga Montori. Facultativo Especialista Adjunto en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario San Jorge de Huesca
Laura Calvo Sanromán. Enfermería Urgencias Hospital Universitario San Jorge de Huesca
Mario Domínguez Arizón. Enfermería Residencia Ciudad de Huesca
Jara Carrera Banzo. Facultativo Especialista Adjunto en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario San Jorge de Huesca