Se engloba bajo el nombre de Oftalmia Neonatorum a aquellas inflamaciones de la conjuntiva que acontecen en el primer mes de vida del recién nacido. Es una entidad a tener en cuenta ya que supone el tipo más frecuente de infección en el recién nacido y puede tener secuelas a nivel oftalmológico e implicaciones sistémicas. Existen distintos agentes etiológicos causales que condicionan la gravedad del cuadro clínico, por lo que hacer un diagnóstico y tratamiento precoz y acertado condiciona las secuelas que podrá tener el recién nacido. Durante años ha sido un problema de salud pública, por la falta de cribados prenatales en mujeres embarazadas y la ausencia de protocolos de profilaxis en el momento del parto.
En países desarrollados, la mayoría de las veces la infección se adquiere por exposición a la flora vaginal en el canal del parto, por lo tanto el principal agente causal son un grupo heterogéneo de bacterias comensales, como: Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no serotipable; Streptococcus mitis, Estreptococos del grupo A y B; Neisseria cinerea; Corynebacterium spp; Moraxella catarrhalis; Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; y Pseudomonas aeruginosa. Estos patógenos producen conjuntivitis en los recién nacidos que deben ser tratadas adecuadamente, pero en ningún caso amenazan la visión ni implican compromiso sistémico. Mención especial requieren los microorganismos responsables de enfermedades de transmisión sexual como son Neisseria Gonorrhoeae, Chlamydia Trachomatis y Virus del herpes simple tipo 2, por sus implicaciones a nivel ocular y sistémico si estos no son detectados y tratados a tiempo. De estos tres, las conjuntivitis por Neisseria Gonorrhoeae son las más graves; y la Chlamydia Trachomatis y el Virus del Herpes Simple tienen riesgo de diseminación sistémica. Son una causa relevante de conjuntivitis neonatal en países en vías de desarrollo. En nuestro medio las conjuntivitis por Neisseria Gonorrhoeae ha reducido drásticamente su incidencia gracias a las medidas profilácticas, mientras que Chlamydia Trachomatis es una causa cada vez más frecuente, dado el aumento de prevalencia de la infección en la población adulta de forma latente.
En cuanto a las estrategias de prevención, varían según el territorio. En el norte de Europa y Reino unido se hacen cribados de enfermedades transmisibles en la madre mediante frotis de cérvix durante el embarazo y tratamiento en caso de ser necesario. En España no está protocolizado este cribado, si no que se hace directamente tratamiento profiláctico del recién nacido mediante la aplicación de pomada oftálmica, idealmente en las primeras 4 horas de vida.
Sobre los tratamientos profilácticos, se han empleado de distintos tipos. El objetivo principal es prevenir la conjuntivitis por gonococo, dada su gravedad para el recién nacido. Tradicionalmente se ha usado la pauta de Credé que consiste en aplicar solución de Nitrato de Plata al 1%. Otros tratamientos son: eritromicina al 0.5%; Tetraciclina al 1%; pomada de Cloranfenicol al 1%; Solución de povidona Yodada al 2.5%… En España el protocolo vigente indica la aplicación de Pomada Eritromicina al 0.5% y en caso de no disponer de esta, la Tetraciclina al 1%. Todos estos principios activos tienen escasa eficacia en la prevención de la conjuntivitis por Chlamydia Trachomatis, excepto la povidona yodada que si que se ha mostrado eficaz en su prevención, pero su uso no está generalizado en países desarrollados por falta de estudios sobre su seguridad a nivel tiroideo del recién nacido.
En el caso de encontrarnos con un cuadro de conjuntivitis en el recién nacido, los signos asociados, la lateralidad y el momento de aparición pueden orientar la etiología, pero será imprescindible realizar un estudio microbiológico para hacer un diagnóstico precoz e iniciar tratamiento efectivo. Los estudios que se deben realizar son: una tinción de Gram, un cultivo y una PCR para C. trachomatis, N. gonorrhoeae y VHS 1 y 2 del exudado conjuntival. Dada la potencial afectación sistémica de estos microorganismos, será importante que el pediatra realice una exploración del neonato y si se detectan signos de mal estado general será importante hacer estudios sistémicos: analítica general, hemocultivo, y estudio del LCR (bioquímica, tinción de Gram, cultivo y PCR). A parte se debe tener en cuenta que C. Trachomatis y N. Gonorrhoeae son enfermedades de transmisión sexual, por lo que será necesario examinar a la madre y sus parejas y hacer tratamiento en caso necesario.
Tratamientos
En cuanto al tratamiento, dependerá de la etiología. Por lo general las conjuntivitis de etiología irritativa o bacteriana se tratarán con antibióticos tópicos. Las conjuntivits causadas por N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis requerirán tratamiento sistémico ya que el tratamiento tópico no tiene ninguna eficacia. Las conjuntivitis herpéticas tambén requerirán tratamiento sistémico por su posibilidad de diseminación y afectación del sistema nervioso central. A continuación se resumen los tratamientos indicados para cada microorganismo. La tabla anexa resume las principales manifestaciones clínicas y la posología del tratamiento:
1. Conjuntivitis química: no requiere tratamiento. Las lágrimas artificiales pueden aliviar la sintomatología.
2. Conjuntivitis por C. trachomatis: el tratamiento clásico es eritromicina vía oral (VO) durante 14 días, pero se ha descrito riesgo de estenosis hipertrófica de píloro en lactantes menores de 6 semanas. Además, tiene una posología muy larga, por lo que cada vez más se hace tratamiento con azitromicina VO en 1 dosis durante 3 días. Pueden ser necesarios más ciclos de tratamiento, las tasas de fracaso terapéutico iniciales no son despreciables . El tratamiento tópico no está recomendado.
3. Conjuntivitis por N. gonorrhoeae: el tratamiento indicado es cefotaxima intravenosa (IV) en dosis única o ceftriaxona intramuscular (IM) en dosis única. El uso de ceftriaxona está contraindicado en aquéllos pacientes con hiperbilirrubinemia, y en aquéllos a los que se les esté administrando infusión con calcio simultáneamente o con 48 horas de intervalo por el riesgo de precipitación. En estos casos se administrará cefotaxima. En caso de infección diseminada se tratará con cefotaxima durante 7 días o si existe afectación meníngea se alarga a 10-14 días. Además se debe irrigar con suero fisiológico cada 10-30 minutos hasta que desaparezca la secreción purulenta. No se recomienda tratamiento antibiótico tópico
4. Conjuntivitis por otras bacterias: En casos de Bacterias Gram positivas, pomada ocular de eritromicina; para bacterias Gram negativas, pomada ocular de tobramicina . En los dos casos se debe valorar individualmente según el estado general del neonato, la necesidad de instaurar tratamiento antibiótico sistémico empírico con cefotaxima y cloxacilina y posteriormente adecuar según el resultado del cultivo.
5. Conjuntivitis por VHS tipo 1 y 2: está indicado iniciar tratamiento sistémico con aciclovir IV durante 14 -21 días. Si existe afectación corneal se añadirá tratamiento tópico con pomada de aciclovir 5 veces al día durante 10 días.