La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica inflamatoria, autoinmune y neurodegenerativa del sistema nervioso central que afecta al cerebro y a la médula espinal. Se caracteriza por la aparición de lesiones sobre las fibras nerviosas y su capa protectora, la vaina de mielina, que facilita la transmisión de los impulsos nerviosos.
Afecta principalmente al sexo femenino y la edad de inicio suele presentarse entre los 20 y los 40 años. Por tanto, cada vez son más las mujeres que quedan embarazadas teniendo la enfermedad. La prevalencia mundial es aproximadamente de 2 millones de personas.
Durante el embarazo los estrógenos regulan la respuesta inmune, lo que proporciona una respuesta antiinflamatoria relacionada con una menor actividad de la enfermedad; esto tiende a favorecer la mejoría clínica de patologías autoinmunes mediadas celularmente como la EM y a empeorar aquellas de origen humoral como el lupus eritematoso sistémico. Por todo esto ha cambiado la visión previa de que el embarazo empeoraba la EM.
El riesgo de un primer brote es mayor en caso de nuliparidad que de multiparidad; estas tienen una reducción del riesgo de primer evento desmielinizante debido al efecto beneficioso acumulativo del embarazo.
No obstante, en los tres meses posteriores al parto, el estado inmunomodulador volvería a su función basal, lo que se relaciona con una mayor aparición de brotes durante este periodo y a un aumento del número de recaídas.
Papel de la matrona
• Consulta Preconcepcional.
En primer lugar, debemos conocer que la esclerosis múltiple no afecta a la fertilidad de la mujer ni aumenta la incidencia de embarazos ectópicos, abortos espontáneos, malformaciones congénitas o muertes perinatales.
Respecto al tratamiento farmacológico para el control de la enfermedad, se aconseja que se suspenda antes de la concepción, por su efecto teratógeno. Ningún fármaco utilizado en el tratamiento de la EM ha sido catalogado por la Food and Drug Administration (FDA) como categoría A. Por tanto, se debe tener en cuenta el período de lavado de estos fármacos o lo que se conoce como “washout”, siendo el mayor de 3 meses. De esta forma, se recomendará la suspensión del tratamiento, decisión en conjunto con el especialista, 3 meses antes de la concepción en aquellas pacientes susceptibles.
En ocasiones el tratamiento con algunos fármacos puede continuar hasta que se confirme el embarazo en pacientes con elevado riesgo de reactivación de la enfermedad durante la fase de retirada, suspendiéndose inmediatamente después de las pruebas de concepción.
Varios estudios confirman que existe una correlación entre la tasa de recaída en el postparto y la de antes del embarazo. Por ello, es importante planificar el embarazo en un momento en el que la enfermedad esté estabilizada y sin brotes frecuentes.
• Embarazo.
Está descrito que durante el primer trimestre estas pacientes suelen sentirse especialmente cansadas. No obstante, la progresión de la discapacidad no aumenta con el embarazo puesto que este actúa como factor protector en la EM, disminuyendo la frecuencia de las recaídas fundamentalmente durante el tercer trimestre.
El estreñimiento y las infecciones urinarias suelen ser más comunes entre estas pacientes y hacia el final del embarazo, y hay que tener en cuenta que pueden presentar poca estabilidad postural y necesitar de cuidados adicionales.
Aunque poco frecuentes, si ocurriesen brotes durante el embarazo, el tratamiento de elección son los corticoides, en concreto la metilprednisolona, ya que atraviesa la placenta en menos del 10% de la dosis materna.
• Parto.
El proceso de parto debe tratarse como en cualquier otra paciente sin patología asociada y por tanto la vía de parto debe ser elegida según consideraciones obstétricas. La gestante con EM puede recibir analgesia epidural, sin embargo, existe contraindicación cuando se trata de la raquídea.
Los recién nacidos de mujeres con EM nacen con un peso normal y no tienen mayor riesgo de sufrir discapacidad mental o física; pero es importante que las pacientes con EM antes del embarazo tengan en cuenta el grado de discapacidad que puede provocarles la enfermedad y el que podrían llegar a desarrollar; así como si una nueva recaída podría afectar a su habilidad para cuidar de un hijo en los siguientes años.
Por último, los recién nacidos de madres con EM presentan un discreto aumento de la probabilidad de padecer la enfermedad con respecto a la población en general, teniendo en cuenta que se trata de una patología con orígenes tanto ambientales como genéticos.
• Postparto.
Debido a la reversibilidad del estado inmunomodulador del embarazo se produce un aumento de las recaídas de EM en este periodo.
Uno de los factores ambientales sobre los que podemos incidir para evitar las recaídas en este periodo es el déficit de vitamina D. Clínicamente, la mayoría de las pacientes con EM tienen bajos niveles séricos de esta y están en un estado de insuficiencia o incluso deficiencia en comparación con la norma internacional que ha sido establecida para esta base metabólica. Se ha demostrado de forma concluyente la asociación entre adecuadas concentraciones séricas de vitamina D y un curso favorable de la enfermedad. Por todo esto, es muy importante informar a la paciente de qué puede hacer para aumentar los niveles de esta en este momento de su vida.
Hay tres formas de obtenerla: la exposición a la luz del sol, el consumo de alimentos ricos en vitamina D y la toma de suplementos vitamínicos. La exposición regular a la luz solar permite que el propio cuerpo sintetice la vitamina D. Además de la luz solar también se puede obtener a través de los alimentos: el aceite de hígado de bacalao, el pescado azul como el arenque, el salmón, la caballa, las sardinas. También la encontramos en la yema de huevo fresca, la leche, los yogures, en los cereales reforzados y en los hongos shiitake. Además, la mujer con EM debe suplementarse con 4000UI/día de vitamina D durante el embarazo y la lactancia materna, ya que estos estados favorecen también el déficit de esta vitamina.
En cuanto al papel de la lactancia materna, las mujeres que no amamantan tienen dos veces más riesgo de tener una recaída en el postparto que las que dan lactancia materna exclusiva (LME). Por lo que se deduce que esta tiene un efecto protector sobre la actividad clínica de la EM. Así fomentaremos la LME con el apoyo de que la mayoría de los tratamientos farmacológicos para la EM son compatibles con ella.
Durante el puerperio la matrona mantendrá informada a la mujer para intentar reducir el nivel de estrés, buscando ayuda para el cuidado del bebé y garantizando así unas horas de sueño y descanso óptimas. Así, atenderemos aquellos casos de incapacidad o discapacidad neurológica o motora, igualmente signos y síntomas de una posible depresión, que puedan comprometer las actividades básicas de la vida diaria o incluso el cuidado del recién nacido.
AUTORES
Laura Falcón Carvajal. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Materno-Infantil. Málaga.
Irene Ortiz Rodríguez. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Centro de Salud El Palo. Málaga.
Désirée Díaz-Jiménez. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Materno-Infantil. Málaga.
Ana María Gómez Abero. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Complejo Hospitalario de Navarra.