El niño prematuro o pretérmino es aquel que nace antes de la semana 37 de gestación. De acuerdo a estudios publicados en 2013 sobre 19 países europeos, la tasa de prematuros oscilaba entre el 5.5% y el 11.1% del total de nacimientos vivos. En el caso de España, el Instituto Nacional de Estadística y la Sociedad Española de Neonatología sitúan la incidencia en torno al 8%, mientras que la Organización Mundial de la Salud habla del nacimiento pretérmino como la segunda causa de muerte en menores de 5 años en todo el mundo, en especial entre aquellos nacidos con menos de 32 semanas.
Complicaciones neurológicas del prematuro
Los avances médicos de las últimas tres décadas han disminuido significativamente la mortalidad en los niños prematuros pero a costa de incrementar la incidencia de los trastornos del desarrollo asociados a la inmadurez del sistema nervioso o a complicaciones perinatales agudas. Mientras los casos de hemorragia intraventricular grave pueden afectar a más del 10% de los niños muy pretérmino o con muy bajo peso al nacer, la parálisis cerebral afecta al 9% de los nacidos antes de las 32 semanas y al 18% de los que lo hacen antes de la semana 26 (frente al 1-2% de incidencia en niños a término). En la mayoría de los casos, la causa es una leucomalacia periventricular por daño hipóxico y la neuroimagen suele reflejar la existencia de patrones consistentes de reducción en sustancia blanca periventricular y cuerpo calloso. Pese a que los casos más graves con formas quísticas y trastorno espástico motor se asocian a bebés con muy bajo peso al nacer, lo cierto es que se están publicando estudios de seguimiento que indican un riesgo incrementado de desarrollar disfunción cognitiva o alteraciones del comportamiento en edades posteriores, incluso por parte de aquellos pretérmino moderados a tardíos y con un peso superior a los 1.500 gramos. (Ver Tabla I)
Perfil neuropsicológico en adolescentes y adultos nacidos con bajo peso
Dado que parece haber una correlación inversa entre el peso al nacer y la extensión de los daños, muchos niños pueden compensar inicialmente sus déficits durante la etapa preescolar y escolar pero encontrar serias dificultades durante la adolescencia y adultez temprana, cuando las exigencias de su entorno superan su capacidad real para integrar información nueva y adaptarse de manera flexible al medio. De este modo, es frecuente que adolescentes y adultos que tuvieron un nacimiento prematuro refieran dificultades a la hora de activarse y organizarse de manera ágil en el día a día, priorizar tareas y responder adecuadamente en sus trabajos. Según un voluminoso estudio sueco con más de un millón de niños nacidos entre 1987 y 2000, el riesgo de desarrollar un trastorno por déficit de atención/hiperactividad es un 40% superior en los niños nacidos en las semanas 33 y 34 de gestación, y hasta un 60% superior si el nacimiento se produjo entre las semanas 29 y 32. Y lo mismo cabe decir de las dificultades del aprendizaje escolar.
En términos generales, las funciones superiores que se afectan cuando se miden con tests neuropsicológicos estandarizados son:
• La capacidad intelectual, en especial aquellas funciones que componen el cociente intelectual manipulativo;
• La atención en todas sus manifestaciones funcionales dependientes de la tarea (atención sostenida, selectiva, alternante y dividida); y
• Las funciones ejecutivas asociadas a la planificación y la solución de problemas.
Los resultados son siempre inferiores en sujetos nacidos antes de la semana 32 o con un peso inferior a 1.500 gramos. No obstante, estas diferencias se tornan sutiles cuando el desarrollo sensorial y psicomotor que tuvieron de niños tiende a la normalidad. Es decir: si bien las puntuaciones en cociente intelectual (CI) son bajas, lo normal es que no constituyan discapacidad intelectual (puntuaciones CI inferiores a 70 sobre una media poblacional de 100) salvo en los casos con discapacidad sensorial o motora asociada.
Pero que no cometan errores groseros en la ejecución de los tests neuropsicológicos no significa que su funcionamiento personal y social sea el óptimo o el que pudieran haber alcanzado con un historial obstétrico normal. Además de las funciones que acabamos de enumerar, los estudios coinciden en señalar una velocidad de procesamiento reducida en estos sujetos. Las puntuaciones son también inferiores a los controles en memoria verbal, memoria visual, memoria de la vida cotidiana, flexibilidad cognitiva y fluidez verbal semántica.
¿Es posible la rehabilitación funcional y cognitiva del prematuro?
El cerebro infantil dispone, en los dos primeros años de edad, de una reserva neuronal destinada a compensar las lesiones que pudieran generar un impacto disruptivo en el neurodesarrollo. Sabemos que esta característica, a la que denominamos plasticidad neuronal, favorece la adaptación funcional de regiones intactas para restaurar o compensar los daños. Esto justifica el desarrollo de planes de atención temprana para niños prematuros que contribuyan a prevenir secuelas futuras, basados en los siguientes aspectos:
• La intervención directa sobre el niño con planes estructurados de estimulación organizados por módulos (por ejemplo: los módulos de psicomotricidad, atención, lenguaje o creatividad).
• La formación a profesores y educadores para el soporte académico y la intervención en ambientes formales.
• La instrucción a los padres mediante pautas para el manejo conductual en casa.
El modelo de intervención es necesariamente
multidisciplinar con la intervención de pediatras, neuropsicólogos, logopedas, terapeutas ocupacionales y profesores, entre otros. El objetivo siempre es reducir la diferencia entre las capacidades que posee el niño y las demandas del entorno y debe regirse por los principios de la jerarquización de tareas, la repetición, la individualización y la generalización a la vida diaria. Los aspectos que se suelen medir para controlar la eficacia de las intervenciones son el nivel cognitivo potencial y alcanzado, el lenguaje, el desarrollo académico y la adaptación social.
En el caso de los adolescentes y adultos, la rehabilitación debe basarse en el principio de compensación de los déficits, pues las opciones de restauración o adquisición de habilidades se reducen mucho fuera de los períodos críticos de aprendizaje. Las ayudas externas apoyadas en las nuevas tecnologías, las adaptaciones ambientales y sociolaborales, la psicoeducación y el entrenamiento en habilidades metacognitivas deben tener como principio fundamental el desarrollo de la autonomía de las personas.