La llamada cefalea postpunción dural es una complicación derivada de aquellas técnicas anestésicas en las que se realiza una punción en la espalda a nivel lumbar para anestesiar extremidades inferiores y la mitad inferior del abdomen. También puede derivarse de otras técnicas diagnósticas o terapéuticas en las que también se realiza la punción lumbar.
Para entender por qué sucede esta complicación repasaremos brevemente la anatomía de la columna vertebral y la médula espinal relacionada con estas técnicas anestésicas.
La columna vertebral está formada por 33 vértebras que mediante articulaciones y ligamentos forman una estructura estable y un conducto en el cual se encuentra la médula espinal, el canal medular. Aunque el canal se extiende a lo largo de toda la columna, la médula espinal termina a nivel de la primera o segunda vértebra lumbar, de manera que las punciones se realizan por debajo de ese nivel, donde no hay médula.
La médula está envuelta por tres capas o meninges: duramadre, aracnoides y piamadre (ver imagen). La piamadre es la capa más interna, envuelve a la médula estando en contacto directo con ella. La aracnoides es la siguiente capa más externa. Entre piamadre y aracnoides hay un espacio en el cual se encuentra el líquido cefalorraquídeo. Es en este espacio, en el líquido cefalorraquídeo, donde se deposita el anestésico local de la llamada anestesia intradural, que se administra para algunas intervenciones quirúrgicas del hemicuerpo inferior (prótesis de rodillas, de cadera, hernias inguinales…). La tercera capa, y más externa, es la duramadre, que a su vez se compone de 2 capas, una en contacto con la aracnoides y otra más externa en contacto con las vértebras. En el espacio que hay entre estas dos capas de la duramadre es donde se deposita el anestésico local de la llamada anestesia epidural, que se administra en las embarazadas para el trabajo de parto.
(Ver Figura 1)
Corte transversal del canal medular a nivel torácico, a nivel lumbar no habría médula espinal en su interior.
Así pues, la cefalea postpunción dural consiste en un dolor de cabeza (cefalea) que aparece después de una punción lumbar. La causa de esta cefalea es la excesiva salida de líquido cefalorraquídeo por el agujero de punción en la capa que lo contiene (aracnoides y capa interna de la duramadre). En el caso de la anestesia epidural, la aguja no perfora esta capa, pero se puede perforar o rasgar de manera accidental si la punción es dificultosa. En el caso de la anestesia intradural sí se perfora dicha capa, y aunque la aguja suele ser de características especiales para evitar la salida del líquido cefalorraquídeo, en función de las características de la aguja y la dificultad de punción, se puede producir.
El 66% de las cefaleas aparecen en las primeras 48 horas tras la punción, y el 99% del total en los 3 primeros días tras la punción. Raramente aparece de manera inmediata (en las primeras 12 horas) o más allá del cuarto día. La duración de la cefalea tiene un promedio de 4 días. En general se localiza en región frontal, occipital y nuca. La intensidad es variable, pudiendo llegar a ser incapacitante. Suele disminuir o desaparecer en cuando el paciente se tumba, y reaparece o se acentúa cuando se levanta. Puede ir acompañado de rigidez de nuca, nauseas, vómitos, mareos, alteraciones visuales, auditivas y depresión.
Hay factores que se asocian a la aparición y mayor intensidad de esta cefalea: mujer, joven, embarazada, deshidratación, esfuerzos posteriores a la punción, historia previa de cefalea postpunción dural.
El tratamiento consiste en hidratación, analgésicos, reposo y cafeína. Si la cefalea persiste se pueden realizar técnicas: nueva punción dural para reponer líquido, o para cerrar el agujero de salida del líquido con una pequeña cantidad de sangre del paciente que crea un parche.
Aunque se trata de una complicación que puede llegar a ser incapacitante y que crea una gran incomodidad, es una patología benigna, que no implica gravedad ni secuelas posteriores.
*Bibliografía
- Mateo Arzo D. Anestesia regional. En: Situaciones clínicas en anestesia y cuidados críticos. (Editorial médica Panamericana, Madrid). 2013
- Raynard Ortiz M. Cefalea postpunción dural. En: Situaciones clínicas en anestesia y cuidados críticos. (Editorial médica Panamericana, Madrid). 2013
- Roewert N, Thiel H. Anestesia locorregional. En: Atlas de Anestesiología. (Editorial Elsevier Masson, Barcelona). 2003